违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组13篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组 为提高医保经办能力充分发挥医疗保障对定点医药机构医药服务医保费用的监控与约束作用提升医保基金的使用效率保障医保基金运行安全根据xx市下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组13篇,供大家参考。
篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
为提高医保经办能力充分发挥医疗保障对定点医药机构医药服务医保费用的监控与约束作用提升医保基金的使用效率保障医保基金运行安全根据xx市医疗保障局关于印发xx年xx市医疗保障基金专项治理工作方案实施细则的通知xx医保xx10神结合我市工作实际经研究决定集中7个月时间在全市开展xx年医疗保障基金专项整治工作对医疗保障欺诈骗取行为实施精准打一工作目标准确把握当前医保工作面临的新形势新定位新职能通过对定点医药机构进行专项整治促使医药机构和参保人员遵纪守法强化参保人员和医药机构的法律意识规范医药服务行为建立自我约束机制医疗乱象整治汇报
XX市医疗保障基金专项整治工作实施方案维护医保基金安全,事关参保人员的切身利益,关系社会和谐稳定,加强医保基金监管､维护基金安全责任重大､刻不容缓。为提高医保经办能力,充分发挥医疗保障对定点医药机构､医药服务､医保费用的监控与约束作用,提升医保基金的使用效率,保障医保基金运行安全,根据《XX市医疗保障局关于印发<XX年XX市医疗保障基金专项治理工作方案实施细则>的通知》(XX医保〔XX〕10号)精神,结合我市工作实际,经研究,决定集中7个月时间在全市开展XX年医疗保障基金专项整治工作,对医疗保障欺诈骗取行为实施精准打击。一､工作目标准确把握当前医保工作面临的新形势､新定位､新职能,通过对定点医药机构进行专项整治,促使医药机构和参保人员遵纪守法,强化参保人员和医药机构的法律意识,规范医药服务行为,建立自我约束机制;及时解决专项整治过程中发现的医保协议不规范､经办管理不到位等问题,探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制,坚决打好医疗保障基金监管“大仗”､“硬仗”和“持久仗”。二､整治范围对全市医保定点医药机构的医保基金使用情况进行全面整治,以点､线､面相结合的方式,全方位规范定点医药机构的服务行为。三､组织机构市医疗保障局成立全市医保基金专项整治工作领导小组,党组书.记､局长XX同志任组长,党组成员､副局长XX同志和副局长XX同志任副组长,XX同志为成员,局､中心相关股室全面参与,专项整治日常工作由局医药服务监管与经办指导股负责。
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四､整治内容本次专项整治内容为我市定点医药机构XX年X1月1日起发生的医疗行为和医保费用,重要问题可追溯既往,针对薄弱环节开展专项整治,严厉打击医药机构､参保个人的欺诈骗保行为。(一)定点医疗机构(1)检查依据严格执行《XX市人力资源和社会保障局关于进一步加强定点医疗机构医保服务行为监督管理的通知》(XX人社通〔XX〕X号)､《XX市医疗保险管理局关于印发<XX市医疗保险经办机构对定点医药机构监督管理暂行办法>的通知》(XX市医保〔XX〕11号)､《XX市医疗保险管理局关于印发<XX市定点医疗机构服务行为违规处理细则>的通知》(XX市医保〔XX〕X号)和《XX市医疗保险管理局关于进一步规范医疗监管及违规行为处理工作的通知》(XX市医保〔XX〕X号)等文件,重点检查定点民营医疗机构对“六个严禁”和“三真实､两规范”规定的执行情况,重点检查定点公立医疗机构对“六个规范”规定的执行情况。(2)检查方法充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索,进行针对性的检查。现场检查时应注意“六对照”､“四核实”,可通过查看医院的信息系统和查看仪器说明书,分析医院的诊疗数据､治疗项目内涵和收费项目内涵,查验科室存量(药､器材),采取暗访､突访､抽访､走访出院病人等方式全口径(含异地)检查病人诊疗､收费明细､药械购销存等情况。根据工作需要引入交叉检查､飞行检查和第三方核查等方式开展相应工作。(3)检查内容本次专项整治以药品､耗材购销存､医保对码､串换诊疗项目､诱导住院为主要检查项目,重点在医院高､低值耗材的进货､使用､收费是否相符,治疗仪器的使用和收费是否相符,中医治疗项目的真实性及诱导､虚假住院､应在门诊治疗的病
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人收治入院(含病人无床住院)等。1.二级及以上医院(含专科)。每家至少抽取5种销量排前的药品和6种耗材
(3种高值耗材含人工关节､内固定材料､晶体､高分子材料等,3种低值耗材含静脉留置针､氧气面罩､一般手术材料等)的进货､使用和收费等购销存相符检查;以医院仪器治疗收费项目(包括体外反搏､电子生物反馈､微波､光治疗､理疗等)为准,反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致,延伸至费用检查;抽查医院开展5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性,重点在中医外治､针刺､灸法等。
2.二级以下医院(含专科)､社区､卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材的进货､使用和收费等购销存相符检查;询问､走访在院和出院病人,排查诱导住院､虚假住院情况,检查有无伪造医疗文书或票据､虚构医疗服务性收费等情况;检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目,排查治疗内涵与收费项目内涵的一致性和真实性。
(二)定点药店､无住院的社区､门诊部､诊所抽查5种销量排前的药品进行购销存相符检查;检查有无社保卡套现､有无盗刷社保卡､有无为非定点药店代刷社保卡､有无使用社保卡购买化妆品､生活用品､副食品的行为;检查有无将化妆品､生活用品､副食品等进店上架经营的行为;查看是否建有宣传阵地,是否落实对医保政策的宣传等工作。(三)参保人重点核查伪造虚假票据报销､冒名就医､使用社保卡套现等行为。五､行动步骤(一)动员准备阶段(XX年4月30日前)。结合我市实际制定专项整治工作实施方案,召开动员工作会,全面部署专项检查工作,采取多种方式宣传本次整治行动,扩大公众对医保基金专项整治的知晓度;畅通投诉举报途径,积极鼓励提供欺诈骗保线索。深入分析医疗费用数据,筛查问题线索,做好检查前期准备。
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(二)自查自纠阶段(XX年5月15日前)。全市定点医药机构对照专项整治方案的内容开展自查自纠。
(三)现场检查阶段(XX年7月31日前)。按方案要求开展专项整治工作､汇总专项整治结果。
(四)结果处理阶段(XX年8月31日前)。(1)现场检查结束后,按照医保政策和《医保服务协议》对违规医药机构及时进行处理,符合国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔XX〕21号)的通知内容需解除《医保服务协议》情形的,要坚决予以解除协议;查实属重大违规案例的,按程序移交,涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。(2)检查期间,若被检单位提供虚假证明资料的,要加重处罚。(五)抽查复查阶段(XX年9月31日前)。局领导小组将根据整治工作开展情况,组织人员对检查情况进行抽查和复查。(六)总结汇总阶段(XX年10月20日前)。对整治检查情况和违规处理情况按照XX省医疗保险管理局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》(X医险办〔XX〕X号)的要求,及时全部录入异地就医智能监控平台中的“案件管理平台”,全面总结并提炼典型案例,汇总上报XX市医疗保障局。六､工作要求(一)高度重视,精心组织。强化基金监管,严厉打击欺诈骗保是今年全省医疗保障系统首要政治任务,要深刻认识当前医保基金安全形势,切实加强领导,确保专项整治检查顺利进行。医保行政､经办机构要统一调配人力､物力､财力,加强分工协作,周密安排部署,精心组织实施,做到不走过场,不走形式,不做表面文章,务求工作实效。定点医药机构要提前做好迎检相关准备工作,检查时要及时提供相关票据､凭证及佐证资料。(二)营造氛围,强化宣传。以开展全市“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中
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宣传月活动为契机,采取多种形式积极宣传打击欺诈骗保的意义和目的,广泛发动群众参与专项整治行动,增强宣传效果,向社会积极传递新组建的医疗保障局对打击欺诈骗保行为的零容忍态度和必胜决心。
(三)严肃惩治,廉洁自律。对查出的问题严肃处理,做到查处一批､打击一批､警示一批。在专项整治工作中,要严格遵守国家法律法规和中央“八项规定”要求,坚持依法行政,严格遵守廉政纪律,严禁利用职务之便刁难被检查对象。不得收受被检查对象的礼品礼金,不得接受被检查对象的宴请,坚持公平､公正､合法､有效,不得因专项检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。对工作开展不力的予以通报批评,对案件查处工作不到位的责令限期改正,对工作中玩忽职守､包庇纵容违法行为的人员将依法依纪追究责任。
(四)汇总分析,建章立制。及时总结专项整治工作进度､经验做法､典型案例以及取得的成效,对发现的问题要认真分析原因,进行源头整治,完善管理措施,建立长效机制。
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篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
定州市人民政府办公室关于建立社保、医保基金安全责任制的通知文章属性
•【制定机关】定州市人民政府办公室•【公布日期】2019.07.10•【字号】•【施行日期】2019.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保障基金监督
正文
定州市人民政府办公室关于建立社保、医保基金安全责任制的通知
关于建立社保、医保基金安全责任制的通知关于建立社保、医保基金安全责任制的通知各乡镇政府、城区办事处，市政府相关部门：
为保障社会保险基金、医疗保险基金（以下简称社保、医保基金)安全完整，防范化解社会保障领域重大风险隐患，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》等有关规定，建立定州市社保、医保基金安全责任制。现就有关事项通知如下：
一、工作目标严密防控企业职工养老保险基金支付风险，确保离退休人员养老金按时足额发放，确保不发生系统性运行风险。严密防控城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险基金支付风险，确保医疗费用及待遇按时足额发放，不发生区域性、系统性风险。全面防控社保、医保基金管理使用风险，堵塞漏洞严防欺诈骗保行为，减少“跑、冒、滴、漏”，有效预防社保、医保基金违法违规案件的发生，确保养老、医疗、失业、工伤和生育保险基金管理使用不出现系统性风险。
二、责任主体及内容市政府依照《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》规定建立健全社保、医保基金监督管理制度，保障社保、医保基金安全、有效运行。人社局、医保局、财政局、税务局和审计局等部门按照各自职责对社保、医保基金安全承担相应责任。落实卫生健康部门对医疗机构的监管责任和市场监管部门对药品流通、零售药店的监管责任。（一）政府责任。市政府承担社保、医保基金平稳运行和安全的主体责任，按照国家和省政府的规定，通过预算实现社保、医保基金收支平衡，在社保、医保基金出现支付不足时给予补贴，确保养老、医保按时足额发放。市政府承担对社保、医保基金安全工作的领导、督查和保障等责任，把保障社保、医保基金安全列入政府重要议事日程，做好安排部署，建立由政府牵头，人社局、医保局、财政局、税务局、卫生健康局、市场监管局和公安局等部门参与的协调机制，督促相关部门认真开展工作。加强社保、医保基金监管机构和队伍建设，落实社保、医保基金监督工作经费和举报奖励经费。基金预决算编制执行、扩面计划完成、养老金发放、医保待遇支付和打击欺诈骗保等工作落实情况纳入市政府的绩效考核。（二）人力资源社会保障部门责任。人社局要结合社保基金风险防控，加强社保基金监管；会同财政、税务等部门制定防范化解企业职工养老保险基金支付风险工作方案；实施全民参保计划，加大扩面征缴力度，努力扩大收入来源，配合税务部门做好社保基金征收工作；建立对养老、工伤和失业等社保基金运行风险的分析、预测和预警机制，定期分析和研判社保基金运行状况和安全形势，针对社保基金运行潜在风险制定应对指施，实施社保基金运行常态化、制度化监控；制定社保基金出现重大运行风险和重大安全事件情况下的应急处置预案，提出应采取的应急、保障措施，确保社保基金安全平稳运行；落实社保基金安全评估检查制度；落实社保基金管理和监督的各项规定。
（三）医疗保障部门责任。医保局负责制定全市医疗保障基金监督管理办法；组织卫生健康、市场监管、公安等部门查办省医疗保障局交办和本级受理的举报线索。医疗保障局加强对我市医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查；会同财政、卫生健康、市场监管、公安、税务等部门制定防范化解医疗保障基金支付风险实施方案；实施全民参保计划，加大扩面征缴力度，努力扩大收入来源，配合税务部门做好医保基金征收工作；落实定期对账制度。按照我市基本医疗保险统筹基金累计结余及可支付月数设定分级风险预警级别，分析预测基金运行现状和预警运行风险，建立运行预警报告和风险应急处置预案。
（四）财政部门责任。财政局要强化社保、医保基金预算管理，按照收支平衡原则审核并汇总编制社保、医保基金预决算;将确定的财政补助资金(含企业养老保险财政补助、城乡居民基本养老保险基础养老金、城乡居民医疗保险基金、缴费补贴和贫困人员、重度残疾人代缴资金等)足额列入一般公共预算;规范财政专户核算和财务管理工作，对单位、个人执行社会保险基金财务、会计制度情况进行监督检査；会同人力资源社会保障、医疗保障部门做好社保、医保基金保值增值工作。
（五）税务部门责任。税务局要与人力资源社会保障、医疗保障部门共同完成社会保险费预算收入任务，配合人力资源社会保障、医疗保障部门做好参保扩面工作，尽最大努力减少减税降费产生的资金缺口；进一步完善社会保险费征缴制度，规范征缴流程，确保各项社会保险费一律按险种、级次、缴费所属期缴入相应国库，确保社保、医保基金安全。
（六）审计部门责任。审计局依法依规对社保、医保基金的征缴、管理、使用和投资运营情况进行审计监督，并对各类违反《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规的行为依法进行处理，促进社保、医保基金安全运行。
（七）相关部门所属管理服务机构责任。人力资源和社会保障局、医疗保障局所属经办机构，财政局所属财政专户管理机构，税务局所属社会保险费征收机构，
按照《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》和各机构“三定”方案等法律、法规和规定，落实各自承担的职责。
（八）卫生健康部门责任。卫生健康局加强对医疗机构的监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对违法违规医疗机构相关责任人员依法依规给予查处。
（九）市场监管部门责任。市场监督管理局的药监部门负责加强药品流通监管，组织整顿和规范药品市场秩序；加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。
（十）领导责任。落实定州市人民政府对社保、医保基金安全工作的领导责任，把防范化解社保、医保基金风险列入重要议事日程，纳入年度工作要点，经常研究、及时安排部署；政府主要负责同志是第一责任人，要站在防范化解重大风险工作第一线，带头抓好各项工作；分管负责同志是直接责任人，具体指导和推动风险摸排、研判和处置工作。
落实人社局、医保局、财政局和税务局等社保、医保基金相关部门领导干部责任。人社局、医保局、财政局和税务局等部门的主要负责同志和分管负责同志按照各自职责，对社保、医保基金征缴、管理、支付和投资运营承担领导责任，确保社保、医保基金安全。各级各部门要对社保、医保基金安全工作定期研究，安排布置，督导调度，明确责任，确保管好用好社保、医保基金的各项措施落到实处。
（十一）工作人员责任。人社局、医保局、财政局、税务局等部门及其所属的经办机构、社会保险基金财政专户管理机构和社会保险费征收机构的工作人员，按照法律、法规规定和本部门、本机构“三定”方案明确的社保、医保基金征缴、管理、支付及投资运营等职责和本人岗位职责，做好确保社保、医保基金安全相关工作。卫生健康局及市场监督管理局的工作人员，按照法律、法规和“三定”方案明确的职责，规范医疗服务行为，强化对药品流通和零售药店的监管。
三、考核考评按照“谁主管、谁负责”的原则，对社保、医保基金安全属地责任、主体责任和监管责任的落实情况进行考核考评。（一）对部门及机构的考核考评采取政府考核部门，部门考核其内设机构及其所属经办机构、财政专户管理机构和社会保险费征收机构的方式逐级展开考核。政府重点考核人社局、医保局、财政局和税务局等部门社保、医保基金运行风险和管理风险防控情况，社保、医保基金安全责任制落实情况(主要包括制定社保、医保基金管理和监督政策、风险防控方案)，对社保、医保基金安全工作安排布置、调度和督促检查情况。部门重点考核所属机构落实社保、医保基金管理政策和风险防控方案情况，把社会保险费征缴、预决算执行、经办管理、专户管理、协议机构管理和内部控制等情况纳入考核内容。（二）对领导干部和工作人员的考核考评。人社局、医保局、财政局和税务局等部门要将履行社保、医保基金管理风险防控责任，纳入领导干部和工作人员年终述职和考评内容，细化考评指标，建立健全考核评价的具体办法。将社保、医保基金管理风险防控与年度评先评优相挂钩。四、责任追究人社局、医保局、财政局和税务局等社会保险相关部门及其内设机构，人社局、医保局所属经办机构、财政局所属财政专户管理机构、税务局所属社会保险费征收机构的领导干部及工作人员，违反社会保险法律、法规和政策规定的，依法依规严肃追责问责。公立医疗机构及其医务人员违反《中华人民共和国社会保险法》规定的，由其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行问责。对违反社会保险法律、法规和政策规定的，政府责令相关部门和机构作出检
查、限期整改、约谈与通报批评等方式进行问责。对违反社会保险法律、法规和政策规定的领导干部和工作人员，根据情节轻
重，分别给予通报、诫勉、停职检查、调整职务、责令辞职、降职、免职或者政纪处分。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
目录第一章总则第二章组织机构及职责第三章工作制度第四章风险分类第五章风险处置第六章应急保障第七章附则附件：定州市社保、医保基金安全风险应急处置预案（试行）
附件
定州市社保、医保基金安全风险应急处置预案（试行）
第一章总则第一条为保障社保、医保基金健康安全规范运行，努力防范和化解社保、医保基金风险，维护稳定，结合我市工作实际，特制定本预案。第二条工作原则（一）客观性。在进行社保、医保风险状况的监测、预警和信息报送时要深入了解和掌握情况，力求客观公正地反映事物全貌和事件产生、发展的整个过程，不
得主观臆断和猜测。（二）真实性。要实事求是地进行基金运行风险状况的监测、预警和信息报
送，如出现涉及社保、医保风险的情况不得瞒报、欺报，也不得夸大事实或虚报事实。
（三）及时性。对突发重大事项，要在第一时间内采取处理措施避免损失进一步扩大并逐级上报。
（四）准确性。对突发事件的情况上报应先简要说明情况，随后补报详细情况，准确说明事件产生的背景、原因、事态发展的程度及当前采取的措施及效果，下一步可能出现的状况和建议采取的应对方案。
（五）保密性。要严格按照《保密守则》的要求，在处置风险、报送风险信息时特别注意各类信息情况的保密.未经组织批准不得向外界透露风险的相关信息。
第二章组织机构及职责第三条组织机构（一）成立风险应急处置领导小组（以下简称领导小组）组长:市委副书记、市长张涛副组长:市委常委、常务副市长曹铂成员:市人力资源和社会保障局局长魏红军市医疗保障局党组书记谷红川市财政局局长王鸿献市税务局局长曲建市审计局局长刘亚飞市卫生健康局局长高明市市场监督管理局局长赵捷（二）成立社保、医保基金应急处置领导小组办公室，办公室设在人社局，办
公室主任由魏红军、谷红川同志担任。第四条职责（一）由社保、医保基金风险应急处置领导小组负责领导全市社保、医保基金
风险的处置工作，切实维护稳定。领导小组各成员要充分认识维护社保、医保基金安全对促进地方经济发展和保持社会稳定的重要作用，在领导小组办公室的统一协调下，各负其责，密切配合，做好我市社保、医保基金风险的监测预警，及时报告突发风险情况，维护我市稳定。
（二）领导小组办公室的主要职责1、接收、整理、上报有关信息资料，向领导小组汇报风险突发事件的相关情况;2、根据领导小组的决定组织召集相关会议;3、向有关部门通报风险突发事件信息;4、对风险突发事件的处理提出具体的处理建议；5、完成领导小组交办的其他事项
第三章工作制度第五条领导小组例会制度领导小组例会每半年召开一次，会议由领导小组办公室组织，会议的主要任务是分析我市当前社保、医保基金形势，研究风险工作中的重大问题，明确工作责任，制定下一步促进我市社保、医保基金工作的措施。第六条突发事项报告制度出现可能影响社保、医保基金风险的重大事项，应及时向领导小组组长报告，报告内容应包括：（一）发生突发事件的单位名称、地点、时间；（二）突发事件的原因、性质、等级、危害程度、影响范围;
（三）事态的发展趋势、可能造成的损失、拟采取的应对措施；（四）需其它单位配合行动的工作。第七条日常工作协调制度由领导小组办公室负责收集有关社保、医保基金风险信息，报送有关报告，及时掌握社保、医保基金风险突发事件，根据需要建议领导小组不定期地组织召开领导小组成员会议，及时沟通情况，协调解决有关问题。
第四章风险分类第八条风险级别分类1、黄色:属一般性风险，对公众信心影响不大，采取应急措施后可以立即控制和化解。2、橙色:风险较大，对行业和公众信心已造成一定影响，必须根据情况的变化及时调整应急措施。3、红色:风险极大，严重削弱公众信心，波及范围广，领导小组应做好向省政府报告的准备。第九条预警我市发生社保、医保风险突发事件后，应及时正确判断事件的风险级别，并将有关情况报领导小组办公室，领导小组办公室在接到风险状况报告后，对风险紧急程度和变化发展趋势进行分析，并视情况建议召开领导小组会议，制定应对措施。
第五章风险处置第十条处置程序（一）组织。领导小组视情况组织召开成员会议，对形势进行分析，研究处置预案，明确责任，形成最终决策。（二）实施。针对不同类别风险，建立应对危机的快速反应机制。对已发生和可能发生的风险事件，应及时提出化解矛盾、消除隐患的具体建议。领导小组办公
室对工作实施情况进行严密持续地监督，并向领导小组及时提出工作建议与改进措施。
（三）善后。对突发事件的全过程进行彻底调查，查清事件的原因，统计直接损失和间接损失，明确相关人的责任并提出相应的处理建议。
（四）总结与上报。在风险处置完毕后应总结整个事件始末、经验教训和处理结果，并向领导小组提交书面报告，提出下一步工作措施和完善相关制度的建议，并视情况向省政府汇报。
第十一条工作要求（一）及时有效。各成员单位应对可能危害社保、医保风险的事件保持高度警觉。出现问题要及时发现、尽早报告，同时全面掌握情况，在自身的职责范围内采取周全得当的处置措施、尽量控制影响范围、逐步消除负面效应，争取在最短时间内进行处置。（二）协作配合。各成员单位必须相互配合落实处置方案，提供人员、资金、信息、技术等支持，不得借故推诿。（三）奖惩有别。风险处置结束后，由领导小组负责组织对贡献突出的部门和个人给予表彰;因工作懈怠或疏忽导致的泄密和风险报告不及时、扩大或恶化等不良后果，对其责任人给予严肃处理。
第六章应急保障第十二条通讯保障（一）领导小组成员单位值班电话和主要负责人的联系电话应保持24小时畅通。（二）所有通讯应符合国家有关保密规定。第十三条文电运转保障应确保文电运转的高效、迅速、准确，不得延误。
第十四条安全保障（一）对要害岗位的人员，至少有备用人员替换，确保在任何情况下，都不会因人员的缺岗而影响整个系统的正常运行。（二）确保工作场所的安全性和保密性，确保有关工作人员的人身安全。
第七章附则第十五条本预案自发布之日起实施政策解读：《关于建立社保、医保基金安全责任制的通知》的政策解读
篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保基金专项治理自查自纠工作汇报医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣
读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
点个赞，写的很有说服力。
篇四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医疗机构医保违法违规行为工作方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题1．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药服务项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中
宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2022年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责
令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。
（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2022年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合
力。（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲
取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。
（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。
篇五：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2022年医疗保障基金专项治理总结二、强化舆论传播,营造高压态势〔一〕踊跃快速响应号召。于3月28日举办县打击欺诈骗保维护基金平安集中传播月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的建议，正式发动打击欺诈骗保的人民斗争。〔二〕传播举报嘉奖方法。为提高群众参加踊跃性，大力传播《欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法》，充分发挥群众力气，提升群众参加医保基金监视管理的踊跃性和主子翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民，基金平安人人护的医保基金监管社会治理新理念。〔三〕强化政策传播教育。为提高广阔参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采纳张贴海报、悬挂横幅、发放传播资料、集中传播、走村入户、才智九寨医保微信公众号推送、定点医药机构协作传播等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进展传播，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好气氛。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放传播资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发觉的问题,县医疗保障局将外伤和
串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采纳三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
疑点135条，已全部进展处理。二是专项检查促标准。县医疗保障局于4月、6月集中对县
域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进展专项监视检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发觉购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并遵照协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机构医保效劳行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2022年一、二季度病案专家会审工作。遵照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不标准、未严格执行物价规定、超医保书目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并遵照协议要求赐予处两倍罚款、暂停效劳协议等惩罚。针对评审中发觉的问题在整改期过后进展了逐一复核检查。2022年医疗保障基金专项治理总结
医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了发动部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题刚好进展自查整改。
〔三〕明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内限制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗工程、诱导住院为主要检查工程，重点在医院高、低值耗材的进货、运用、收费是否相符，治疗仪器的运用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假传播、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
篇六：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
XX县中医医院20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案按照省医疗保障局《关于做好20XX年医疗保障基金监管工作的通知》和《20XX年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《XX县20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（X医保[20XX]43号）文件要求，现就我院开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定本方案。
一、指导思想以为指导，以健康为中心，在全院及医共体范围内开展自查自纠和专项治理工作，坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高群众医疗保障获得感。二、工作重点（一）医保经审办公室：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠救治保障政策落实不到位；基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医疗机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。（二）临床科室及医共体成员单位：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗
文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。
（三）单位医保基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。
三、工作步骤（一）学习教育阶段（4月份）。召开全院及医共体成员单位打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织本院干部职工认真学习《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规纪、法律法规内容，以及医保局、省医保局发布的各项政策，并组织医务工作者学习医疗保障政策、签订《维护医保基金安全的承诺书》。（二）自查自纠阶段（5月份）。本院干部职工对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为20XX年1月1日至20XX年5月31日。其中20XX年7月1日-20XX年7月31日，市医保局已对我院开展过检查和处理，本次不再检查。辖区内乡镇卫生院分20XX年1月1日-20XX年7月1日、20XX年7月1日-20XX年12月31日、20XX年1月1日-20XX年5月
31日3个阶段。自查自纠工作结束后，形成自查统计报表和自查报告。5月31日前报送县医保局。
（三）迎接县医保局检查抽查阶段（6－7月份）。县医保局主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点基层医疗机构及社会办医疗机构。对检查抽查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
（四）复查巩固阶段(8—9月)，我院将根据属地协议管理，配合对省市县级检查出来问题，适时组织“回头看”，对前期查处及违规金额较大、性质恶劣的开展再复查，巩固前期整治成果。
（五）总结完善阶段（10月）。本院干部职工要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于10月31日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送县医保局。县医保局将全县专项治理情况通报各单位，并于11月5日形成专题报告上报市医保局和县委、县、县X委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导。我院要将维护基金安全作为首要任务，增强政治意识，提高政治站位，加强
组织领导。成立专项治理工作领导小组，统筹推进全院及医共体内专项治理工作。按照统的工作方案，把准重点，突破难点，认真组织自查整改，保质保量完成专项治理工作任务。
（二）加大宣传力度，营造舆论氛围。我院将结合新冠疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，加大对打击欺诈骗保工作的宣传力度，通过医院网站、微信公众号等载体，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（三）健全完善制度，建立长效机制。20XX年是医保基金监管规范年，我们要坚持问题导向，注重调查研究，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，探索建立医保基金监管长效机制。
附件：1．XX县中医医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单
2．医保经办机构自查情况统计表3．定点医机构自查情况统计表4．紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表
篇七：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2022年XX市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《医保局公安卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2022〕20号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就2022年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。
一、工作目标坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药
机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升群众的医疗保障获得感。
二、整治内容（一）整治范围1.全市各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。2.2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。（二）整治重点1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；3.虚构医药服务、护理服务项目；4.各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；5.长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：（1）评估或服务人员冒用资质；（2）重复结算评估或服务费用；（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；（5）未按文件规范提供评估或服务的；6.其他骗取医保基金支出的行为。三、整治步骤（一）动员部署阶段（即日起至2022年5月）市医保局、市公安、市卫生健康委、市民政局成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（以下简称市级专班），研究制定工作方案，部署启动专项整治工作。市级专班下设办公室，设在市医保局基金监管处，负责日常具体工作。
各区按照统部署，成立区级专项整治联合工作专班（以下简称区级专班），结合本区实际，制定实施方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。
（二）排查检查阶段（2022年5月至9月）各区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指导。各定点机构要向所在区医保部门书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。（三）复查督导阶段（2022年7月至11月）区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复查。市级专班适时对各区落实专项整治工作情况开展督导，委托市医疗保障局监督检查所联合相关单位，采取专项检查、飞行检查等形式，对本市定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查比例不低于10%。（四）处理总结阶段（2022年12月）各级医保、卫生健康、民政部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安处理；对专项整治中发现的员涉嫌违犯纪和监察对象涉
嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在12月10日前，各区级专班将专项整治情况形成书面报告，连同填写好的《2022年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件）提交市级专班办公室。市级专班全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，并于12月底形成专题报告上报医疗保障局。
四、工作要求（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实履职尽责。建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。（二）明确职责分工。各区医保、公安、卫生健康、民政部门作为本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违
规行为；公安负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。
篇八：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保违规自查报告【五篇】【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定点”单位治理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。
2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。
五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。2、实行各种形式宣传训练，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、仔细贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，根据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后准时
到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就
医流程图，根据医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。
三、医师在诊疗时根据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、精确、准时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进展培训，未消失因操作错误影响参保人待遇的状况。
五、年度内没有消失因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。
目前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平常门诊量不大，所以年度内日均门诊医保效劳数量未到达50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进展培训级考试，以更好的履行医保效劳。
【篇三】医保违规自查报告我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政
策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[2022]9号文件精神，对2022年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程
记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。
篇九：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
XXX院关于成立依法合规使用医保基金自查自纠工作领导小组的通知
按照XXX卫生健康委和XXX卫生健康委《关于基本医疗保险基金审计查出问题整改及开展自查自纠工作方案的通知》要求，为扎实落实自查整改工作，提升医院依法合规使用医保基金整体工作水平，经研究决定，成立XXX院依法合规使用医保基金自查自纠工作领导小组。现将有关事项通知如下：
一、主要职责针对审计署查出我区医保基金使用方面问题，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节全面开展自查自纠工作，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，切实避免同类问题再次发生。二、组成人员组长：副组长：成员：三、其他事项（一）领导小组办公室设在运营管理部，承担领导小组日常工作。办公室主任由XXX兼任，办公室成员由XXXX组成。（二）领导小组实行工作会议制度，工作会议由组长或其委托的副组长、办公室主任召集，根据工作需要定期或不
定期召开，必要时邀请其他有关部门人员参加。（三）信息中心负责协助各科室提供全面准确的数据支
持，质量管理部负责将自查自纠情况纳入日常检查巡查和考核，监察科对落实整改不力的科室行使执纪问责。
篇十：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
篇二医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构根据某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书以下简称协议的内容履行医保服务现对本年度的医保服务情况作如下一认真贯彻执行国家省市有关社会医疗保险的法律法规和政策规定加强内部管理成立医保管理组织明确医保管理分工按照规定悬挂医保标牌积极配合医保日常监督检查对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案并建立医保责仸医师制度医保违规自查报告【五篇】
【篇一】医保违规自查报告我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人
社办【2013】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险服务管理：1、提昌优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法
行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂
牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项
目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医
保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定
执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在
日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的
参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和
贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传
资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工
作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告
我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。
一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，
公开常用药品和主要医疗服务价格标准。三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份
证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。
五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。【篇三】医保违规自查报告
我院自开展医保报销以来，严格按照上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照泗人社[2013]9号文件精神，对2011年以来医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清
单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
四、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严
格;（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上
对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；
（三）在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
五、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：（一）加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。（三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。（五）进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。【篇四】医保违规自查报告
根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病
施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授
予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，
使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清
单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。【篇五】医保违规自查报告在市医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，我们严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，做了大量有益的工作。经本站相关工作人员的共同努力，xxxx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了市医保中心的工作，维护了基金的安全运行。按
照市医保精神，对xxxx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我站成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我站把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。对其它定点医疗机构的违规案例，从中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我站健全各项医保管理制度，结合本站工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发
现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理我社区卫生服务站结合本院工作实际，严格执行基本医
疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意。经药品监督部门检查无药品质量问题。
本站信息管理系统能满足医保工作的需要，今年我站在人、财、物等方面给予了较大的投入。日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。本院信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、领导及下属医务人员对医保工作平时检查不够严格。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些
该做、哪些不该做、哪些要及时做。3、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握
的现象。今后我站要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自
觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我站医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。遏制传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头。进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。让患者明明白白消费，高高兴兴就医，为运城市经济和谐健康发展做出积极的贡献！
篇十一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
【工作总结】我区严格按照国家及省市医保局安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理及定点医疗机构专项治理“回头看”。（一）打击欺诈骗保专项治理工作1.强化组织领导。县医保局成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，联合卫健、公安、市场监管等部门建立打击欺诈骗保联席会议制度，强化对打击欺诈骗保工作的组织领导；贯彻落实省市医保局专项治理部署要求，明确“两机构、一账户”单位主要负责人为本单位医保基金使用安全第一责任人、打击欺诈骗保专项治理工作主要负责人。2.开展集中行动。为营造自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，根据国家及省市医局统一部署，2020年4月份，认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；6月份，组织开展对*家医共体集团及**家定点零售药店进行监督检查，实现“两机构、一账户”监督检查全覆盖。3.严格审核稽核。根据《关于开展**市2020年打击欺诈骗保专项治理复查复核阶段工作的通知》等文件要求，组织对**家区乡医疗机构****年*月*日至*月*日期间的医保政策执行情况进行复查复核，共计追回违规使用医保基金***万元；加强对医疗机构报销材料的日常审核，全年审核拒付不合理基金支出***万元；强化协议管理，约谈定点医药机构**家，暂停*家定点药店协议6个月，按协议扣除**家定点药店质量证金**万元；严格行政执法，查处个人骗套医保基金*起，追回基金*万元，行政处罚*万元。4.建立长效机制。制定出台《**区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，建立基金支出预警机制，实行分级业务审核和“双随机一公开”监管制度，在取得阶段性成果的同时，建立打击欺诈骗保长效机制。（二）定点医疗机构专项治理“回头看”工作1.及时组织调度。2020年12月14日，安徽省太和县多家医院欺诈骗取医保基金被媒体曝光后，国家医保局、省委省政府高度重视，省委书记、省长等领导同志分别做出重要批示、指示，要求在全省范围内深挖彻查持续打击欺诈骗保。我局均第一时间向区政府分管领导同志作专题汇报。12月**日，副区长主持召开定点医疗机构专项治理“回头看”暨集体警示约谈会，对我县专项治疗“回头看”1
工作进行部署安排；同时成立以分管区领导为组长，纪检、公安、卫健、市场监管、医保、民政等部门为成员单位的工作领导组，进一步强化组织领导和部门协同；研究制定《**区定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》和《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，对排查重点、排查对象、排查方法和工作要求予以明确；及时在区医院职工大会上，传达省、市局会议精神，通报“太和案情”，并对相关监管业务进行专题培训，强化打击欺诈骗保宣传，层层压实责任。
2.细化工作措施。为推进工作深入开展，我局细化措施，做到“三明确”：一是明确排查重点。即利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；采取过度检查、过度治疗等方式小病大治等方式套取医保基金的行为。二是明确排查对象。即在专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构、平时举报线索较集中的定点医疗机构。三是明确方式方法。通过数据筛查、突击核查、病历审查、走访调查等方式，重点排查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者等特殊人群。实现监督检查全覆盖无死角。
3.全面排查检查。2020年**月**日起，我局组成**个小组对全区定点医疗机构开展挂床住院、诱导住院等问题检查。专项排查期间，共计出动*车次、*余人次，对辖区内**家定点医疗机构进行专项排查，排查在院患者**人，走访出院在家患者**余人次；排查出挂床住院*例、低指征*例、分解*例，追回违规医保基金***万元、罚款***万元，合计***万元。
二、2021年度打击欺诈骗保工作打算贯彻落实全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作电视电话会议精神，结合我区实际，以“安徽太和骗保”为镜鉴，深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育，切实担起维护医保基金安全的政治责任，深挖彻查持续打击欺诈骗保。（一）进一步强化组织领导。在打击欺诈骗保联席会议基础上，成立由分管区领导为组长、相关部门负责人为成员的维护医保基金安全领导小组，强化对维
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护医保基金安全工作的领导。（二）进一步强化政策宣传。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》
为契机，深入宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），营造维护基金安全良好氛围。
（三）进一步强化部门协调。在区维护医保基金安全领导小组领导下，由医保局主抓，各成员单位各司其职，密切配合，组织开展联合检查，强化联合惩戒，提升震慑效果。
（四）进一步强化措施落实。根据省市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案，结合我区实际，研究制定方案，并组织实施。根据省医保局《关于做好2021年基金监管工作的通知》要求，组织开展全覆盖现场检查、“三假”专项整治、存量问题“清零行动”等，扎实推进各项任务落实。
为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据州县医保局的安排部署，按照基金监管督查全覆盖要求，我院医保工作进行了自查工作，对照检查内容认真排查，积极整改，现将梳理自查情况报告如下：
一、提高对医保工作重要性的认识首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。二、存在问题1.串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药物；2.住院病人存在开出无适应症的药物；3.住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；4.门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；三、整改措施规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录
篇十二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保基金专项治理自查自纠工作汇报为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况
1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作
将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
篇十三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的方案类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是工程实施方案。以下是本站分享的某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》〔济医保字〔2022〕21号〕要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年发动大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构〔以下简称三类机构〕开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
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履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密平安及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
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〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
〔一〕部署阶段区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
〔二〕实施阶段组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔三〕总结阶段6月23日前三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
〔一〕加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排区医保局成立自查自纠工作推进专班〔附件1〕。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
〔三〕强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。
〔四〕总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专
项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。
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明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》，明确专项行动活动步骤、推进进度、培训方案和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。
瞄准问题，敢于亮剑。专项行动直接瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、串换工程、医用耗材超比例加价、提供的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购置化装品、生活用品等问题，引导三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
开展培训，提高能力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行详细讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管政策法规、效劳协议内容等相关知识培训。进一步提高各机构的经办能力和对医保政策的理解。
通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参
保人：为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。
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现将有关事项公告如下：
一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。
二、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制
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的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销账情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查；第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
三、有关要求
〔一〕加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠情况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。
〔三〕把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，按照协议管理事权、隶属关系和委托关系，分别报市、县〔开发区〕医保部门。
〔四〕畅通举报渠道。欢送社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠情况进行监督，对发现的违法违规线索，请及时向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施方法》，给予符合条件的举报人不超过10万元的奖励。
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