医保管理考核标准实施效果评价9篇医保管理考核标准实施效果评价 基本医疗保险内部管理及考核办法 为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本下面是小编为大家整理的医保管理考核标准实施效果评价9篇,供大家参考。
篇一：医保管理考核标准实施效果评价
基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法:
一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量.2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定,尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务.3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查,并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为,不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可,使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案(急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历,应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年,住院病历至少保存15年.
7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5％以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40％以内，自费药品占参保人员总药品费用的10％以内。
（二）用药管理
1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
3、要严格掌握用药指征和梯度,按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人
使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，并在病历中作好记载.治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医务科审批方可使用,有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围,按规定使用特殊病种专用处方，个人付30％,统筹付70％.
（三）收费、结算管理
1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符.不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金.
2、医保结算处严格按规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与信息科或上级部门联系，查明原则保证结算数据的正确性。
4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后,才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错,不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，严格审查是否超范围检查、用药或超效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据完整、正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时报告信息管理人员,严禁擅自进行非法操作或推诿病人。
8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及手续，并出具相关手续.
（四）计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务.2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载,影响参保人员个人账户.严禁修改数据库中的索引和触发器。二、考核措施（一)成立基本医疗保险考核工作小组组长：副组长：成员:考评小组办公室设在医保办，由任主任，负责对医疗保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调.（二）考核小组工作职责
1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是否符合规定；
2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是否符合规定;
3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定;4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行，并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析。（三）考核处理办法因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失，或违反《泸州市基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的：一般情况下，对科室和个人处理办法：1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50％由科室或个人承担；2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承担；3、因费用控制不合理，次均费用超标造成的经济损失50%由科室承担；4、无医保病人自费诊疗项目同意书，每例罚款50元；5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用；
6、特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用；
7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30％,按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元；
8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元;
9、抗生素使用合理：使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款50元;
10、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元(出院带药标准：3—4个品种,急性病不超过7天量，慢性病不超15天量)；
10、意外伤害未按要求上报审批,造成的经济损失由科室或责任人承担50%；
11、特殊（高值)耗材(单价大于等于2000元）使用未审批使用,每例罚款200元；如医保局拒付，科室承担相应费用；
严重情况，处理办法:
1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进行报销医保,该病人住院总医疗费(如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等）。
2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况,给予责任科室和（或）责任人200—1000元扣款；
3、造成医疗保险协议被暂停的情况，给予责任科室和（或)责任人2000—10000元扣款；
4、造成医疗保险协议被解除的情况，给予责任科室10000元扣款，责任人待岗或解除聘用合同处理。
三、本办法自下发之日起执行，由医院负责解释工作。
篇二：医保管理考核标准实施效果评价
定期检查住院病人的医保证身份证与本人是否相符检查各种检查及用药是否在医保用药目录及诊疗目录之中检查各种检查及用药是否合理及病历中是否有记录医保科综合目标考核标准
一、业绩管理二、设备管理
资料管理
三、操作管理四、质量管理
考核指标1.完成医院下达的工作任务。2.制定并执行医疗保险资料管理的标准操作规程。3.资料归档制度。医疗保险文件资料实行集中统一管理，按要求于相应期限内统一归档。4.资料统计制度。医疗保险文件资料定期进行统计，得出统计数据，分析数据，并提出改进方案。5.资料保管制度。要保管好医疗保险文件资料，建立登记制度。6.实行专人负责制，责任人负有保管、维护、监督的责任。7.任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。8.组织实施医保科的质量保证措施，包括资料的归档、统计、保管等标准操作规程。9.制定并执行医保科检查的标准操作规程。10.在院长的领导下，负责医院的医疗保险相关工作，包括医保基础管理、门诊管理、住院管理、职工医保管理、财务管理。11.工作计划制定制度。制定医院基本医疗保险和新型农村合作医疗工作的年度工作计划及管理办法。了解和收集在执行基本医疗保险工作中出现的问题，及时向有关领导汇报，落实领导意见，并提出建议，不断改进医保的管理。12.咨询解释制度。了解城镇职工、城镇居民、生育医保的住院报销政策，了解门、急诊大额、门特、生育险门诊检查，计划生育的报销政策，并对科室的患者进行咨询解释工作。13.医保宣传制度。宣传各类基本医疗保险制度的政策与法规。将医保门诊及住院就医须知贯彻落实到院内每一位职工。以院报的形式将医保各项政策精神宣传到每位参保就医患者。14.药品目录更新制度。及时下载市医保中心的各种软件升级包，做好软件的升级和药品目录的更新工作。15.拒付信息分析制度。每月及时下载门诊、住院的拒付信息，进行分析，上报主管医保副院长，每月例会时向各科主任公布，月底上报财务科。16.协调管理制度。同定点医保管理部门联系，按照协议的要求，做好基本医疗保险的管理及协调工作。17.表单上报制度。及时上报交接单，申请支付表，票据及年度、季度信息表。每月10日完成月度医保情况总结，并报院长。每月保证及时准确的将申报人数、申报费用上报天津市医疗保险结算中心。18.盖章登记制度。做好对门诊、门特、生育险、商业保险、异地就医患者门诊清单、处方、票据的盖章登记工作。做好住院患者、转诊转院患者及七种特殊病，计划生育的盖章登记工作。
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五、感染管理六、继教管理
学习管理七、服务管理
八、行政管理
九、安全管理
19.门特办理制度。进行门诊特殊病的网上登记工作。认真接待每一位咨询者，并给患者提供开具诊断证明的科主任医生，做到不漏登，不错登。20.就医过程管理制度。病人入院后立即开具资格确认书，病人出院后当日即给病人结算。争取三日内让病人与医院结清费用。病人出院后立即将信息上传，出院诊断录入符合要求。严格执行住院审核关，坚持首诊负责，查借证住院、挂床住院。21.诊疗程序审查制度。做好门诊及住院病人身份的认定、核实工作。定期检查住院病人的医保证、身份证与本人是否相符，检查各种检查及用药是否在医保用药目录及诊疗目录之中，检查各种检查及用药是否合理及病历中是否有记录。医保住院病历集中保管，统一登记记载完整。22.合理控制办公成本。建立医保科办公用品领用登记及残缺报废登记。23.制定科室内质量管理考核细则。24.建立质量管理小组。质量管理小组每月有活动记录，每半年有一次质量分析评价。25.科室每月召开质控会议，传达质控考核结果。26.严格执行《医务人员手卫生规范》标准操作规程。27.定期组织本科室的政治学习。28.从业人员需具有专业技能包括：写作能力、医保法律法规熟悉度、信息收集、办公软件运用、行政管理知识及流程、协调沟通及配合，并创新性地提出工作改进建议，提升业务水平。29.执行医保科服务标准。30.言语规范：言语文明礼貌，态度和善，有耐心。31.仪容仪表规范：服装整齐，佩戴胸卡，胸卡置于左胸前，不佩戴首饰。举止端庄，从容大方。32.参保患者对科室无投诉、举报。33.各级人员的岗位职责明确，科室制度健全。34.遵守作息时间。不迟到、不早退。因事、因病请假，严格履行请假手续。35.科室内整洁、无异味。36.工作时间不干私活，在科室内不吃东西，不大声喧哗，不吸烟，不从事非医疗活动。37.检查室内禁止摆放非工作需要物品。38.检查室内工作相关物品摆放整齐。39.每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离去。40.制定并执行报废品的处理规程。
附：医保科主管保存医疗保险相关资料，故将资料管理另设，取代“设备管理”，名为“资料管理”。操作管理的对象相应有所变化，
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意指资料的操作管理流程。因行政后勤人员非医、护、技类专业技术人员，故无继教考核，现将“继教管理”改为“学习管理”，意指人员业务能力的考核。
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篇三：医保管理考核标准实施效果评价
医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。
二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。
三、考核具体标准内容：
考核总分数为100分，分优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表门诊（30分）1、处方书写问题(1分/X)（1）无诊断或诊断与用药不符；（2）未注明服法及用量；（3）超量用药；（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。2、票据、清单问题(2分/X)（1）未提供药品费用清单（2）药品费用清单未注明报销类别（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件
有关规定。3、收费问题，(10分/项)
（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；
（2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院（20分）1、费用结算问题(3分/次)（1）结算错误；
（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。
2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2）使用自费项目无自费协议；（3）出院带药超量。3、收费问题，(10分/项)：（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；（2）申报费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每100元计1分。
举报（30）1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举报
有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分）。
其他（20分）1、未及时上报或报表项目不全(3分/月)；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗
机构未能及时提供病历(2分/份)；3、遗失定点医疗机构XX书(5分/次)；4、对日常检查未积极配合(5分/次)四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按
照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。
每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。
篇四：医保管理考核标准实施效果评价
XXX医院医疗保险考核评价标准为做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人的自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖。为认真落实国家2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我院实际，使每位医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标，特制定本制度，具体内容如下：
一、门诊管理1、实名制就医管理挂号室及各科室、各级、各类医师严格执行实名制就医管理，如发现不实名制就医的患者，拒绝为其挂号、诊治，并向其患者讲解医保政策，如发现临床医师违规未落实实名制就医制度为患者接诊治疗，经查实立即给予解除合同，除名处理。2、合理检查每次参保人员就医检查时，应做只针对本次就诊的疾病进行相应的检查，如查出本次就诊无关的检查均被视为不合理检查，经查属实接诊医师经济处罚100-200元不等，三次出现给予停HIS系统授权，直至除名。对十大慢性病的参保患者，应定期做相应疾病的检查，
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以便及时调整治疗和用药，通过合理检查，合理用药，合理治疗达到有效降低次均费用和医保基金总额度。
3、合理治疗门诊各科室治疗项目开具的具体规定：
（1）严格掌握各项治疗的适应症，能用一种治疗手段解决问题的绝不重复使用，如发现一种疾病同时使用二种以上的重复治疗，经查实，给予相关医师经济处罚100元，二次给予处罚200元，三次出现同样问题的给予停止HIS系统授权，直至除名处理。
（2）各种物理治疗严格按说明书规定的范围和时间使用，规范各种物理治疗单，每收取一次普通门诊医事服务费开具的治疗次数不少于三次，患者每次使用的技术项目不超过四项。
（3）各种治疗均要填写规范的表格式的治疗单，规范的填写病人的ID号、诊断、诊疗次数、治疗时间，并由治疗人员及患者双方签字留存，（门诊治疗单要求保存一年，以备查）住院患者的治疗单留存在病历中保存。
（4）违反上述规定的处罚被医院查出违反上述规定的视情节给予100元-500元不等考核，被医保审核后发现问题，造成医保基金拒付的，由医生自己承担全部的拒付医保基金。（5）严禁用医保外治疗项目换医保内项目，或用医保
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外药物换医保内药物，经查情况属实发现，给予医生除名处理。
4、合理用药（1）处方书写问题
①无诊断或诊断用药不符合的，经医务科查实每张处方扣除奖金20元，如被医保中心审核后拒付的医保基金，由个人全部承担。年度内如出现三次医保拒付的医生，视情节给予严肃处理。
②超量用药问题各级各类医务人员，不得违反医保政策开具大处方，分解处方，严格执行急三慢七，行动不便十四天，十种慢性病一个月的处方给药量开具处方，目前根据慢性病特点可适当延长，最多不超过12周。如经医务科检查处方，发现上述问题，每张处方根据次数给予不同的处罚。③根据执业医师法规定，严格控制跨科开药，遇有争议的诊断以权威性专业书籍为标准（如：实用内科学、外科学、妇科学等），如出现跨科开药问题，医务科将扣除所开处方金额。④中草药处方，每张处方单位饮片不得超过16味，中医师在接诊患者中应严格遵循望、闻、问、切的诊疗常规，辨证施治，严格控制大额处方。⑤代开药问题按照医院制定的医保患者代开药管理制度执行，代开药者
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需要出示行动不便不能来院就诊疾病确诊医院的门诊手册或诊断证明及代开药者身份证、患者医保卡及身份证，如因个人原因违反规定者并造成不良影响的，给予全部处方金额处罚。
⑥严禁医保目录外的药品换医保内的药品，发现一列给予除名处理，开具自费药品时必须签属知情同意书，未按规定执行造成患者投诉的扣罚奖金100-200元。
⑦医保费用额度的控制全体医师要共同努力，通过合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的管理手段，使医院医保基金总额有效地下降，使就诊参保患者的次均费用下降，次均草药费用合理下降，医院将对全院各科室及各位医师的费用进行监测，如发现医保费用异常增高的医师由院领导及医保办负责进行调查约谈，通过调查后发现有不合理检查、治疗、用药一次，扣除奖金200元。5、合理收费本院严格执行国家的价格法及XX市制定的医疗服务收费标准及一系列相关文件，准确调整本院三大目录库，准确对照本院HIS系统与医保系统的目录，保证100%正确无误。如发现违规收费、分解收费、自定项目收费、多收费、漏收费等，视情节进行处罚，每次处罚视情节由50元-200元。二、住院管理1、严格掌握出入院适应症，坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、不符合条件住院等现象。
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2、划分责任科室，即有医保患者入住的科室为责任科室，若发生不符合规定的住院情况，全部费用由责任科室或责任人承担。
3、严格执行医保服务协议书的相关规定，把握好住院病人的次均总费用、中草药次均费用、日均费用等。
4、对住院医保病人从病历书写到抗生素的合理使用，以及辅助性用药的合理性，对每份病历医保办负责认真检查，发现不合理用药、检查、治疗立即叫停，并对主管医生及时约谈，改正错误。
5、医保审核人员对每份出院病历的治疗单、各种检查单、医嘱单、收费单逐一核对，确保三单（医嘱、各种单据、收费）一致，准确无误。
6、严格把控合理关，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理计费作为医务人员的自觉行动，人人知晓，规范使用医保基金，不踩十八项红线。
7、如因住院医师对医保政策掌握不清，造成漏收费或医保拒付的，费用由主管医生全部承担。
三、考核细则考核釆取百分制，门诊管理50分，住院管理50分。
（一）门诊考核标准：考核内容共10项，每项5分，共计50分。
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实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制就医扣除门诊50分。
1、认真书写门诊病历及处方，处方用药与临床诊断相符；2、剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，不得超药品使用说明书及医保适应症用药；3、不得有重复给药现象（品种重复及用量重复）；4、执行开药量的规定，急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便可开两周药量；患医保规定的10种疾病可不超过一个月药量。5、处方是否有医师签名；6、每收一次医师服务费开具的治疗项目部少于3次；7、针灸和灸法治疗项目不超过3项；推拿治疗项目不超过2项；每次的针灸、推拿项目合计不超过4次；8、治疗登记内容齐全，不得缺项漏项。做完治疗后要有医师及患者确认签字；9、严格医生工作站实名使用，医生不得将医生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站；10、执行回避制度，医生不得为个人、亲属及朋友、同事的违规行为提供职务便利条件。如有违反上述考核内容发生拒付，拒付金额由个人承担。（二）住院考核标准：考核内容共10项，每项5分，共计50分。
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实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制住院扣除住院50分。
1、严格住院住院标准，不得诱导、协助他人虚假住院;2、严禁分解住院、挂床住院；3、严格执行诊疗规范，不得过度诊疗，过度检查，不得超标准收费、分解项目收费；4、不得串换项目及医用耗材和服务设施；5、治疗项目及数量与相符医嘱；治疗项目做好登记，并有患者签字确认，包括各项理疗项目、治疗项目、心电监护、吸氧费等；6、严格药品说明书及医保适应症用药，如病情需要改变用药途经用药要做好告知并签署自费协议；7、严格执行病历书写规范，执行三级查房制度，按要求书写病程记录；8、严格掌握抢救标准，并认真书写抢救记录；不符合抢救标准的不得收取抢救费用；9、做好病人管理，医保患者不得离院，否则不得收取床位费、医事服务费及等级护理费；10、严格医生工作站实名使用，医生不得将医生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站。如有违及上述考核内容发生拒付，拒付金额由科室承担。
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四、考核办法考核釆取月考核方式，根据各科室每个月的督导检查结果进行考核，考核结果纳入科室绩效。
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篇五：医保管理考核标准实施效果评价
医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。
二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。
三、考核具体标准内容：考核总分数为100分，分优(90—100）、良（80-89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表门诊（30分)1、处方书写问题(1分/张）（1)无诊断或诊断与用药不符;(2)未注明服法及用量；（3）超量用药；（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。2、票据、清单问题（2分/张)（1)未提供药品费用清单（2）药品费用清单未注明报销类别（3)收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。3、收费问题，(10分/项）
（1)检查、治疗多收费或违反物价规定；（2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院(20分)1、费用结算问题（3分/次）（1）结算错误；（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2）使用自费项目无自费协议；（3）出院带药超量。3、收费问题，（10分/项)：（1）多收费或违反物价规定(须附实例)；（2）申报费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每100元计1分。
举报（30）1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10—-—20分/例;2、同一年度内同类问题被再次举报并核实(须附调查报告）,视情节严重程度，酌情记20—--40分/例(即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分,再在本项中记20-—-40分)。
其他（20分)1、未及时上报或报表项目不全（3分/月);2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中,定点医疗机
构未能及时提供病历(2分/份）；3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次)；4、对日常检查未积极配合（5分/次)四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按
照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%～50％，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院,构成犯罪的,追究责任人刑事责任.
每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。
篇六：医保管理考核标准实施效果评价
为了做好医院的医疗保险管理工作坚持以人为本的原则减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例在维护广大患者合法权益的基础上促使医院合理检查合理治疗合理用药合理收费以良好的社会声誉博得广大患者的信赖认真执行上级各有关主管部门的文件精神结合我院的实际使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者调动医院各科室主动管理的积极性较好的完成各项医保考核指标市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则
为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。特制定本制度，具体内容如下：一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。二、划分责任科室。即有医保患者入住的科室为责任科室。责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用
以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。2、通过实时监控进行动态管理。建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按
科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。3、通过总量控制防止药品滥用。有一段时间，医院个别药品用量较大，难以控制，针对这一现象，医院决定采取总量控制，即根据前两年的用药情况，将控制药品定出全年总量分摊每月使用。医疗保险处根据医保清单，对所有头孢类的抗菌素及用量较大的辅助性药品按科室使用情况进行统计，每月进行总结上报，为医院做好药品总量控制提供依据。2006年全院用药仍采取总量控制，如三代头孢不超过2005年用量，二代头孢不超过2004年用量，并把2005年10月1日新增医保范围的用药做为重点监控对象。总量控制对防止抗生素等药品的滥用发挥了重要的作用。通过医保处日常的强化管理，使医务人员在从事医疗活动中能够严格执行医保政策，提高了全体医务人员自我管理的能力。健全制度，使医务人员有章可循有法可依要做好医院的医疗保险管理工作，重在让临床医生有章可循，有法可依，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。医院领导班子以及医疗保险处对每次市医保中心下发的文件及医保动态都认真进行学习，在院务会上进行传达，将文件下发到临床科室。并结合医院的实际，制定适合本院的医疗保险管理制度。例如：1、制定了《肾移植术后服用抗排异药管理办法》。加强了对肾移植术后服用抗排异药病人的管理，确保医保基金的合理使用。由于加强了管理，杜绝了不合理支出，医院肾移植术后服抗排异药病人的人均费用由2004年55310元，降到2005年31137元。2、制定了《医保病人手册查对制度》。根据《医保病人手册查对制度》，出入院管理科由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实。对出入院人员将信息登录错误，
造成的病人及医保基金损失的，从责任人奖金中扣除。3、重新修订了《北京大学首钢医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则》。加大了考核力度，增加了内部拒付条款。如发生不符合规定现象，实行内部拒付，费用由责任人或责任科室承担。严把关口确保医保工作质量1、把好出院清单审批关。为了做好出院清单审批工作，医疗保险处严把三关,一是对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，对病程中无记录的坚决不批；二是对每天出院的医保清单逐一审核。对清单中的检查、治疗、用药与医嘱及病程对照审核；三是严把收费关，将合理收费列为审核重点。2005年对临床科室多记吸氧费、心电监护费以及电极片、输液贴等一些不合理收费，院内拒付3.2万元。2、把好新项目准入关。为了保障新开展的项目符合医保规定，医院制定了《北京大学首钢医院开展新业务准入办法》，规定凡在医院新开展的项目，必须经医政处、医保处、物价处确认；对新增加药品，由药剂科将药品说明书报送医疗保险处，确认药品通用名及商品名符合医保目录的方可维护在医保药品目录库中，且医疗保险处对该药的使用进行监控。近年来，在市、区各级领导的支持和帮助下，北京大学首钢医院医疗保险管理工作得到不断的强化和规范。参保人员年门诊就医人次增长了111.85％，年住院人次增长了121.6％。住院医保病人的药费比例由60%下降至44%，人均费用低于北京市三级医院平均水平。那彦群院长表示,做好基本医疗保险管理工作是创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵的重要工作。我们虽然取得了一定的成绩，但仍有很多问题有待我们持续改进。“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物”。我们要以自强不息的精神，继续开拓进取，求真务实，把医疗保险管理工作做的更好。我们要以厚德载物的品格，心系百姓，大医精诚，为
患者提供更优质、更安全、更便捷的医疗服务，为创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵问题做出我们的贡献！(首钢医院)-----------------------------------------------------------------------------------------------------2005年，我院努力完善医疗保险管理制度，狠抓落实，工作取得显著成效。根据上级对医疗保险工作重点要求减轻医保患者个人负担和降低医保病人自费比例，我院加大了管理力度，通过规范自费药品、服务设施、诊疗项目的使用，完善出院病历审核流程，监控药费比例、次均费用，使医疗行为逐步规范，各项制度得到落实，医疗费用增长得到有效控制。面对2006年参保人群不断扩大的新形势，我院将努力提高服务意识，树立良好的医院形象，更好地服务参保患者。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------现行医疗保险制度利弊探析【现行医疗保险制度利弊探析】添加日期：2006-1-15湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近，该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。一、公费医疗药品报销范围不够合理现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范
围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。二、具体操作有诸多不便1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。
3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。三、医疗单位工作难度加大医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率
和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。五、一些费用收取欠科学1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元，最低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。六、参保单位对患者支持不够
部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算，大约增加了25％左右)，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。MKZIAVH3QA
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关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度
建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，
医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保
人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。
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四是强化了医疗管理体系，医改发展更健康、更有序。初步建立了医疗机构分类定点制度，畅通了医保定点进出渠道，对医保定点准入与退出的审批实行“阳光操作”。完善了定点医、药机构年检考核办法把费用指标、行为指标、医疗服务指标和医保政策执行指标等有机结合起来实行综合考核。实行了医疗保险定点医师管理制度，明确了定点医师的医疗服务质量和医保费用管理要求；设立了医疗保险费用预警监测信息系统，严查欺诈、盗用医保基金的行为。强化了医疗机构内部管理，规范医疗行为
三是优化了费用结算体系，医改发展更高效更良好。经过多年的调整和完善，我市创造性地将“就诊人头”指标引入医疗费用结算，建立了平均费用机制和工作量考核机制，加强预算管理，初步形成了一种以“总额预算”为基础，以“就诊人头”为核心，以“就诊人次”、“就诊人头人次比”和“就诊人次住院率”为测量指标的工作量评价机制和平均费用评价机制，实行了“总额预算、弹性决算，部分疾病按病种付费”的复合式医疗费用结算办法，初步实现了对医疗费用的“科学控制”与“合理补偿”。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------2004年度全市医保定点医疗机构综合考核评比结果日前揭晓，首都医科大学宣武医院、解放军第309医院、北京航天总医院、大兴区人民医院等11家医保定点医疗机构荣获一等奖，北京大学首钢医院等152家定点医院分别获得二等奖、三等奖和四等
奖。另外，给予全面完成补充协议中费用考核指标的首都医科大学同仁医院等5家A类医院“特别嘉奖”，给予在医保管理工作中采取行之有效的具体措施和管理办法，提升医保管理水平的北京朝阳医院“医疗保险突出进步奖”。这是市、区、县医疗保险管理部门从日常考核、费用管理、联审互查及综合管理四个方面对全市定点医院进行了综合考核评比后，北京市劳动和社会保障局、市财政局对上述获奖的共168家定点医院进行的表彰和奖励。据市医保中心主任贾方红介绍，市医疗保险管理部门在对定点医疗机构管理上，不断完善分级分类管理办法，经严格考核，去年有5家定点医院进入医保A类医院行列，从而使全市A类医院达到11家，较好地调动了定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，形成了争创A类的良好竞争态势。去年共新认定医疗保险定点医疗机构143家，并加大了对定点医疗机构违规行为的处罚力度，对10家违反医疗保险规定的定点医疗机构分别给予取消定点医疗机构资格、终止服务协议、黄牌警示、全市通报批评等处理。2004年各定点医疗机构医疗保险费用意识进一步增强，全年医疗保险参保人员住院次均费用增长率为6.64%，比2003年下降了10个百分点，是医疗保险改革四年来的最低水平。全市医疗保险参保人员自费比例为7.33%，实现了年初将自费比例控制在8%以内的目标，进一步减轻了参保人员的负担。市劳动和社会保障局副局长王德修在2004年全市医疗保险工作总结会上指出，今年市医疗保险管理部门还将继续强化医疗保险费用管理，加快多元化付费方式改革，进一步简化审核结算流程。根据劳动保障部的要求，今年还要出台新的北京市医疗保险药品目录和社区药品报销范围，切实减轻参保人员的医疗费用负担。继续创新管理理念，努力构建动态管理的长效
机制，认真总结定点医疗机构分级分类管理办法，优化、细化各项考核指标，强化能进能出、动态管理的机制，形成A类定点医疗机构有压力，B类定点医疗机构有动力，争创A类的良好竞争态势，全面提升定点医疗机构医疗保险管理水平，为参保人员提供优质的服务。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况
和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，
医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费
有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。
绝大多数单位能严格执行医保政策和物价管理规定，合理诊疗，规范收费，特别在处方管理上逐渐趋向规范，基本能做到合理开方用药，审方验方手续齐全，超量处方已比较少见。不少单位从规范收费入手，自觉纠正违规现象，在费用控制上下功夫。瑞兴手外科医院制定费用考核的有关规定，层层明确责任，每月检查落实。枫桥医院正视日常稽查中发现的问题，采取针对性措施，使各方面的工作做得更好。平江医院加强费用监控，每月汇总“医保病人费用情况”，并与科室月综合考核挂起钩来。市立医院总部重视“药品库”、“费用库”管理，防止因信息处理差错造成收费的不规范。市立医院北区近几年来高度重视费用管理，顶住压力，不怕非议，统一全院干部员工的思想，处理好医院既得利益与社会效益的关系，采取了许多扎实有力的措施，从而使医保管理指标完成出色，多项指标名列市区各定点医院的前茅。、
医疗保险-医保患者门诊就诊须知1.医保患者门诊就医时，应出示医疗保险手册，医师使用"医疗保险专用处方"，实行双处方、双划价。2.根据病情治疗、用药，开药量执行急诊不超过三日药量、慢性病不超过七日、行动不便者两周；退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，对病情稳定需长期服用的同一类药物，药量不超过一个月3.每张处方西药不超过6种、中药不超过3种。4.因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写"北京市医疗保险转诊单"，到医疗保险办公室审核
盖章。5.患以下三种特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用抗排异药以及血液透析特殊治疗时，需由定点医院出疾病诊断证明"，并填写"北京市医疗保险特殊病种申报审批单"，报市、区、县医保中心审批备案。费用视同住院由统筹基金支付，并在指定窗口交费。6.使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担50%。7.凡医保报销范围内药品中注明"需个人部分负担"的药品，个人负担10%。个别药品个人负担50%。8.使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人负担。9.急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用，按住院比例报销。10.在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。北京大学首钢医院医疗保险办公室
篇七：医保管理考核标准实施效果评价
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）考核
分
项目考核内容
评分标准
方法
值
1．兼职医保管理员医保政策不
科室对医保
综合管
现场熟悉的扣2分；
10
政策的宣传、
理
抽查2．医师对医保政策、规定不熟分
落实情况
悉的扣2分/人；
病人身人证相符情现场发现冒名住院、挂名住院者此项10
份
况
抽查科室不得分。
分
现场
病人满病人满意度
意度
发放现场发放医保病人满意度调查满意表,统计满意度,满意度应≥5分度调95%,每降低5%扣2分。
查表
自费药品费
每月
自费药用占药品总
科室自费药品比例每超过规定20
统计
品比例费用比例不
值的1%，扣2分。
分
表
超过15%
1．医患共建
活动反馈
医疗投2．电话随访调查
经查实的病人投诉，每例扣5分。5分
诉
反馈3．医保情况
办登记的投
诉
出院病出院病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗50
历
审核相关的费用明细等不一致，一处分
出院扣2分；
病历2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，
无适应症，与医疗相关的一次性
材料使用不规范，每例每项扣2
分；
4．未按规定送审病历的，每例
扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、
出院带药情况填写不规范者每
例扣2分；
6．心脏支架、肾移植手术、市
内转院的未在医保患者基本信
息表中特殊注明的扣2分/例；
7．与医疗相关的目录外诊疗项
目、药品和一次性卫生材料没有
签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次
入院，病例中未体现再次入院的
必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自
动出院协议书的每例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥
70%以上者,该项不得
分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
（2）考核结果与奖惩
得分
应奖惩金额（元）
95－100分
+500
91－94分
+300
90分
+100
85－89分
-100
80－84分
-300
75－79分
-600
70－74分
-900
65－69分
-1200
≤64分
-1500
篇八：医保管理考核标准实施效果评价
XXX医院医疗保险考核评价标准为做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人的自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖。为认真落实国家2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我院实际，使每位医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标，特制定本制度，具体内容如下：
一、门诊管理1、实名制就医管理挂号室及各科室、各级、各类医师严格执行实名制就医管理，如发现不实名制就医的患者，拒绝为其挂号、诊治，并向其患者讲解医保政策，如发现临床医师违规未落实实名制就医制度为患者接诊治疗，经查实立即给予解除合同，除名处理。2、合理检查每次参保人员就医检查时，应做只针对本次就诊的疾病进行相应的检查，如查出本次就诊无关的检查均被视为不合理检查，经查属实接诊医师经济处罚100-200元不等，三次出现给予停HIS系统授权，直至除名。对十大慢性病的参保患者，应定期做相应疾病的检查，
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以便及时调整治疗和用药，通过合理检查，合理用药，合理治疗达到有效降低次均费用和医保基金总额度。
3、合理治疗
门诊各科室治疗项目开具的具体规定：
（1）严格掌握各项治疗的适应症，能用一种治疗手段
解决问题的绝不重复使用，如发现一种疾病同时使用二种以上的重复治疗，经查实，给予相关医师经济处罚100元，二次给予处罚200元，三次出现同样问题的给予停止HIS系统授权，直至除名处理。
（2）各种物理治疗严格按说明书规定的范围和时间使
用，规范各种物理治疗单，每收取一次普通门诊医事服务费开具的治疗次数不少于三次，患者每次使用的技术项目不超过四项。
（3）各种治疗均要填写规范的表格式的治疗单，规范
的填写病人的ID号、诊断、诊疗次数、治疗时间，并由治疗人员及患者双方签字留存，（门诊治疗单要求保存一年，以备查）住院患者的治疗单留存在病历中保存。
（4）违反上述规定的处罚
被医院查出违反上述规定的视情节给予100元-500元不等考核，被医保审核后发现问题，造成医保基金拒付的，由医生自己承担全部的拒付医保基金。
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（5）严禁用医保外治疗项目换医保内项目，或用医保
外药物换医保内药物，经查情况属实发现，给予医生除名处理。
4、合理用药
（1）处方书写问题
①无诊断或诊断用药不符合的，经医务科查实每张处方扣除奖金20元，如被医保中心审核后拒付的医保基金，由个人全部承担。年度内如出现三次医保拒付的医生，视情节给予严肃处理。
②超量用药问题各级各类医务人员，不得违反医保政策开具大处方，分解处方，严格执行急三慢七，行动不便十四天，十种慢性病一个月的处方给药量开具处方，目前根据慢性病特点可适当延长，最多不超过12周。如经医务科检查处方，发现上述问题，每张处方根据次数给予不同的处罚。③根据执业医师法规定，严格控制跨科开药，遇有争议的诊断以权威性专业书籍为标准（如：实用内科学、外科学、妇科学等），如出现跨科开药问题，医务科将扣除所开处方金额。④中草药处方，每张处方单位饮片不得超过16味，中医师在接诊患者中应严格遵循望、闻、问、切的诊疗常规，辨证施治，严格控制大额处方。⑤代开药问题
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按照医院制定的医保患者代开药管理制度执行，代开药者需要出示行动不便不能来院就诊疾病确诊医院的门诊手册或诊断证明及代开药者身份证、患者医保卡及身份证，如因个人原因违反规定者并造成不良影响的，给予全部处方金额处罚。
⑥严禁医保目录外的药品换医保内的药品，发现一列给予除名处理，开具自费药品时必须签属知情同意书，未按规定执行造成患者投诉的扣罚奖金100-200元。
⑦医保费用额度的控制全体医师要共同努力，通过合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的管理手段，使医院医保基金总额有效地下降，使就诊参保患者的次均费用下降，次均草药费用合理下降，医院将对全院各科室及各位医师的费用进行监测，如发现医保费用异常增高的医师由院领导及医保办负责进行调查约谈，通过调查后发现有不合理检查、治疗、用药一次，扣除奖金200元。5、合理收费
本院严格执行国家的价格法及XX市制定的医疗服务收费标准及一系列相关文件，准确调整本院三大目录库，准确对照本院HIS系统与医保系统的目录，保证100%正确无误。如发现违规收费、分解收费、自定项目收费、多收费、漏收费等，视情节进行处罚，每次处罚视情节由50元-200元。
二、住院管理
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1、严格掌握出入院适应症，坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、不符合条件住院等现象。
2、划分责任科室，即有医保患者入住的科室为责任科室，若发生不符合规定的住院情况，全部费用由责任科室或责任人承担。
3、严格执行医保服务协议书的相关规定，把握好住院病人的次均总费用、中草药次均费用、日均费用等。
4、对住院医保病人从病历书写到抗生素的合理使用，以及辅助性用药的合理性，对每份病历医保办负责认真检查，发现不合理用药、检查、治疗立即叫停，并对主管医生及时约谈，改正错误。
5、医保审核人员对每份出院病历的治疗单、各种检查单、医嘱单、收费单逐一核对，确保三单（医嘱、各种单据、收费）一致，准确无误。
6、严格把控合理关，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理计费作为医务人员的自觉行动，人人知晓，规范使用医保基金，不踩十八项红线。
7、如因住院医师对医保政策掌握不清，造成漏收费或医保拒付的，费用由主管医生全部承担。
三、考核细则考核釆取百分制，门诊管理50分，住院管理50分。
（一）门诊考核标准：考核内容共10项，每项5分，
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共计50分。实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制就医扣除门
诊50分。1、认真书写门诊病历及处方，处方用药与临床诊断相符；2、剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，
不得超药品使用说明书及医保适应症用药；3、不得有重复给药现象（品种重复及用量重复）；4、执行开药量的规定，急性病不得超过3日量，慢性病
不得超过7日量，行动不便可开两周药量；患医保规定的10种疾病可不超过一个月药量。
5、处方是否有医师签名；6、每收一次医师服务费开具的治疗项目部少于3次；7、针灸和灸法治疗项目不超过3项；推拿治疗项目不超过2项；每次的针灸、推拿项目合计不超过4次；8、治疗登记内容齐全，不得缺项漏项。做完治疗后要有医师及患者确认签字；9、严格医生工作站实名使用，医生不得将医生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站；10、执行回避制度，医生不得为个人、亲属及朋友、同事的违规行为提供职务便利条件。如有违反上述考核内容发生拒付，拒付金额由个人承担。（二）住院考核标准：考核内容共10项，每项5分，
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共计50分。实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制住院扣除
住院50分。1、严格住院住院标准，不得诱导、协助他人虚假住院;2、严禁分解住院、挂床住院；
3、严格执行诊疗规范，不得过度诊疗，过度检查，不得超标准收费、分解项目收费；
4、不得串换项目及医用耗材和服务设施；
5、治疗项目及数量与相符医嘱；治疗项目做好登记，并有患者签字确认，包括各项理疗项目、治疗项目、心电监护、吸氧费等；
6、严格药品说明书及医保适应症用药，如病情需要改变用药途经用药要做好告知并签署自费协议；
7、严格执行病历书写规范，执行三级查房制度，按要求书写病程记录；
8、严格掌握抢救标准，并认真书写抢救记录；不符合抢救标准的不得收取抢救费用；
9、做好病人管理，医保患者不得离院，否则不得收取床位费、医事服务费及等级护理费；
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10、严格医生工作站实名使用，医生不得将医生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站。
如有违及上述考核内容发生拒付，拒付金额由科室承担。
四、考核办法考核釆取月考核方式，根据各科室每个月的督导检查结果进行考核，考核结果纳入科室绩效。
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篇九：医保管理考核标准实施效果评价
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩公疗医院医疗质量管理及考核标准及奖惩
一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程及实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参及核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，如阑尾炎、剖宫产。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析及评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
点考核内容。二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定及落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查及整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查及整改。（3）、医院质控部门（医政科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握及随即抽查为主，终未质量管理及定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分
析，查找影响因素，防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，
查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案
㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参及质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。㈡培训内容：⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、
沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院
科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医政科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体
安排落实。医院每年1次，科室每月1次，二线科室每2周1次，准确填
写培训记录表，留讲课及训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他
人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。
培训及奖惩挂钩，医政科负责督促。
四、医疗质量目标管理
(一)、门诊部及急诊门诊工作
1、门诊日志登记
登记率100%，登记合格率>95%
2、门诊病历书写
疑难病、急危重病、中毒、车祸伤
打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写
100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率>98%
4、处方书写合格率
>92%
5、传染病登记及报告
3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格
率>95%，医生不治疗肺结核率100%
6、门、急诊入出院诊断符合率>90%
7、入院病人分科收入准确率>98%
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%
7/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
9、无菌技术操作合格率
>95%
10、继续医学教育合格率
100%，三基训练合格率>98%，补考合格率
100%
11、医疗事故及纠纷
一、二级医疗事故发生率0，三、四级
0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万
12、病员满意度
>95%
13、急救电话
登记率100%
五分钟急救出车率
>98%
急救病人登记
登记率100%，登记合格率>95%
急救药品、机械、物品备齐率100%
急救车状况及故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公
里行程不加油100%
(二)住院病区、急诊科及麻醉手术室
1、甲级病历率
>90%
2、抢救成功率
>80%
3、三日确诊率
>95%
4、入出院诊断准确率>95%
5、手术前后诊断准确率>95%
6、临床及病理诊断准确率>90%
7、治愈好转率
>95%
8、处方书写合格率
>98%
9、传染病登记及报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报
8/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
率>0%医生不治疗肺结核率100%
10、检查单书写合格率
>98%
11、分科收治病人及及时转科率100%
12、会诊准时率
100%
13、疑难死亡病例讨论率>95%
14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%
15、基础护理合格率
>90%
16、护理文书书写合格率>95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0
18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和
数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握100%
20、医患沟通
沟通率100%，沟通记录率>98%
21、继续医学教育
合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学
率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%
22、医疗事故及纠纷各种损伤性操作及手术、麻醉签字率100%，一、
二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万
23、病员满意度
>95%
五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
9/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核
10/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
夏邑县公疗医院门诊医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德1、医德医风、文明行医；2、着
医风
装整洁，佩证上岗；3、环境卫
生、科室清洁、节约水电、设
备维护；4、科室协调，团结协
作；5、考勤出勤。以上1、3、
4项如有违反1人次扣5分，违
反2项1人次扣2分，考勤以院
办考核为准，抽查时该出勤而不
在岗者扣5分/人次
2、严格按《执业医科室超范围行医扣30分/次,执
师法》规定，在核业助理医师各种签名一次未执
定的科目范围内执行扣5分,因此而导致的纠纷事
业，执业助理医师故责任自负
必须在执业医师指
导下执业，做好各
项签字，按照诊疗
规范诊治病人并按
规定收病人入院
3、准时门诊，不随2人以上科室不停诊，单人科室
意停诊
有事停诊须请假，经医务科及行
政院长同意。否则视为随意停
诊，每次扣10分。
4、认真检查治疗疾合理检查、治疗、用药、收费，
病，处理及时合理，病员投诉，查实违反一次扣科室
严格执行医保、农20分。
合、大病统筹及各
种商保规定
5、门诊处方、病历未执行三色处方制度扣2分/
书写合格率>95%张,处方不合格扣0.5分/张,
门诊病历不合格扣2分/份
6、各种检查单书写发现一张不合格扣1分
合格率>98%
7、门诊日志登记率每下降1%，扣当事人2分,科室
100%
累计
8、疫情报告准确、漏报、报告不及时（>3天）、不
及时并有登记
准确、谎报扣10分/例；填卡项
目不全、字迹难辩认扣2分/例，
门诊日志或科室登记及疫情报
告不一致扣5分/例
9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
10、其他内容考核人：
泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核时间：200年月日
夏邑县公疗医院住院医疗质量考核
考核内容考核标准
考核记录
1、工作纪1、医德医风、文明行医；2、着装
律、医德医整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科
风
室清洁、节约水电、设备维护；4、
科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣
5分，违反2项1人次扣2分，考
勤以院办考核为准，抽查时该出勤
而不在岗者扣5分/人次
2、严格按科室未实行属科管理、超范围行医
《执业医师扣30分/次,执业助理医师各种签
法》规定执名一次未执行扣5分,因此而导致
业，做好各的纠纷事故责任自负，未按诊疗规
项签字，按程治疗病人扣5分/例
照诊疗规范
收治病人
3、认真检查合理检查、治疗、用药、收费，病
治疗疾病，员投诉，查实违反一次扣科室20
处理及时合分。
理，严格执
行医保、农
合、大病统
筹及各种商
保规定
4、处方、病处方书合格率低于95%扣5分，甲
历书写合格级病案率＜90%扣5分，发现一份丙
率>95%
级病历扣3分，病历上交不及时扣
5分
5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出
诊扣5分/例，无急诊急救扣3分/
例，记录不全扣2分/例
6、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急
救抢救成功率＞75%，入出院诊断符
合率＞80%，手术前后诊断符合率＞
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。7、熟悉常用查学习情况及出勤情况，无记录不操作常规和得分，缺席者不得分。测试操作不过程，定期合格扣5分。三基考核不合格扣5培训，学习分/人。各种急诊救护知识。8、科室原始出院病历统计表、抢救记录、科室工作记录、讨论记录、科室会议记录、手术病登记准确详人统计表、输血记录、传染病上报实、全面。记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间：200年月日
夏邑县公疗医院护理质量考核
考核内容
考核标准
考核记录
工作纪律、医德医风：
以上1、3、4项
1、医德医风、文明行医；2、如有违反1人次
着装整洁，佩证上岗；3、环扣5分，违反2
境卫生、科室清洁、节约水项1人次扣2分，
电、设备维护；4、科室协调，考勤以院办考核
团结协作；5、考勤出勤。为准，抽查时该
出勤而不在岗者
扣5分/人次
病房管理：①床头柜清洁，规以每周一、四查
范摆放；②床下可少放杂物；房情况为基准，
③室内之中不拉线，墙上不挂辅一次以上的抽
衣物，治疗器其用后整理规查，达不到要求
范；④床铺统一，保持平每项扣3分。
整清洁，被褥、床单定时更换；
⑤地面、走廊、墙壁、门窗整
洁无蜘蛛网；⑥护理人员四
轻：治疗轻、说话轻、走路轻、
关门轻；⑦男女病人分设安置
13/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
病房，病房病人安置合理、有
序；⑧有防火、防坠落措施。
基础护理合格率100%，一级以每月护理组工
护理合格率＞90%，常用操作作情况统计为基
技术合格率＞90%，五种表格准，无记录1项
书写合格率＞85%，责任制护扣5分分，不准
理病员满意率＞95%，一人一确扣1分。
针一管执行率100%，病床统计指标不合格
使用率＞60%，平均住院日4.51项扣3分。
日。
急诊急救：急诊电话畅通；急不定时抽查，任
救药品器材完备，无过期、用一项达不到要求
后补充及时；出诊及时；记录扣5分
完善
院内感染：手术室、供应室、不定时抽查辅一
治疗室等重点科室消毒记录次检查,有严重
齐全，人员严格按消毒规范执缺陷1处扣5分,
行，院内感染率＜0.1%
科室记录不全扣
3分,无记录扣5
分,感染控制达
不到要求扣20分
护理组各种记录准确、详尽、现场查看记录书
及时、规范。五种表格、学习写及执行情况。
记录、科室会议记录、随时（终不及时扣3分，
末）消毒记录、一次性注射器不准确扣3分，
毁形记录、差错事故记录、医不规范扣3分。
疗缺陷记录、入院病人登记记无记录扣5分/项
录等。
严格执业准入
无资质护士不得
独立操作，违反
扣10分
学习全员参加，理论及实践并无记录不得分。
重，测试要包含理论知识和实测试结果不合
践技能考核。
格、三基考核不
合格扣5分。
其他内容
临时或指令性任
务未按时保质完
成扣10分
考核人：
考核时间：200年月日
夏邑县公疗医院功能科医疗质量考核标准
考核内容考核标准
考核记录
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
1、工作纪1、医德医风、文明行医；2、着
律、医德装整洁，佩证上岗；3、环境卫
医风
生、科室清洁、节约水电、设
备维护；4、科室协调，团结协
作；5、考勤出勤。以上1、3、
4项如有违反1人次扣5分，违
反2项1人次扣2分，考勤以院
办考核为准，抽查时该出勤而不
在岗者扣5分/人次
2、门诊病不预约、未检查完不下班，否则
人检查发现一次扣5分
3、查对制检查时查对病员姓名、性别、年
度
龄是否及申请单一致，确定检查
部位，漏检、错检一个器官扣5
分；查对不严、错检病人扣10
分
4、报告正按时出报告单，报告单项目不全
规、内容或字迹难辩认、签字不清楚扣2
完整、结分/张；内容应完整、描述科学，
论科学否则影响诊断扣5分/例；无特
征性征象不下肯定性疾病诊断，
否则扣10分/例、次；非执业医
师复核签名发出报告扣5分/例
次
5、疑难病科室每月不低于2次，并有记例会诊讨录，少1次扣5分，缺记录扣3
15/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
论及质量分；每季度一次质量分析，无扣
控制
5分；疑难检查项目要下临床追
踪随访，无随访记录扣5分
6、检查仔超声诊断准确率>90%、心电图诊
细、诊断断准确率>95%，X光甲片率＞30%
准确率高
7、仪器保仪器表面有灰尘、室内有人吸
养
烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊
断室，发现一次扣5分
8、其他内三基考核不合格，临时或指令性
容
任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间：200年月日
考核内容
药剂科医疗质量考核标准
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医1、医德医风、文明行医；2、
德医风
着装整洁，佩证上岗；3、环
境卫生、科室清洁、节约水
电、设备维护；4、科室协
调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1
人次扣5分，违反2项1人
次扣2分，考勤以院办考核
为准，抽查时该出勤而不在
岗者扣5分/人次
16/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）
价2、精确配药，二人复核，
发药袋上注明用量、用法，
耐心讲解药品服法及询问3、
中药称量误差＜5%，现场检
查或抽查处方，处方书写准
确率低于92%扣5分，发药差
错每例扣10分，病人投诉一
次扣10分
3、药品质量
1、库房要做好通风排气，做
好干湿温度记录；未做记录
扣5分，记录不全扣2分
2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过
期药品，发现一例扣20分
4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床
供应，不能保证供应严重影
响临床工作，扣5分
2、严把质量，认真验收，做
好登记，无验收登记扣10分，
登记不全扣2分
5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未
做到“五专”之一扣5分，
17/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
无发药签字扣1分/张处方，
处方不合格扣1分/张，麻醉
药品发放登记不完整扣2分，
帐物不符扣10分并追究原
因。
6、药品效期预警对3个月内到期的药品掌握
上报，不能及时追踪扣3分
7、其他内容
三基考核不及格，临时或指
令性任务未按时保质完成扣
10分
考核人：
考核时间：200年月日
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内考核标准
考核记录
容
1、工作1、医德医风、文明行医；2、着装整纪律、医洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清德医风洁、节约水电、设备维护；4、科室
协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次3、24小未做到24小时待班，一次扣5元，急时待班诊手术不能随时做一次扣10元4、择期未访视病人一次扣3分中大手
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
术前访
视病人
5、麻醉术前检查资料不全或无特异性诊断检
同意书查资料，大型手术、疑难手术无全科
讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书
手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2
分/例
6、严把无手术审批（普通急诊除外）扣5分/
手术审例，任何手术无执业医师参加、主刀
批，执业扣10分/例
医师主
刀
7、各项麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视
记录
记录、术后随访记录无记录扣2分/项
/例，无执业医师签字扣1分/项/例，
记录不全或不规范扣1分/例
8、查对术前未核实病人扣5分/例，错接病人
制度
扣10分/例，术前、后未认真清点器
械扣5分/台
9、手术麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察
纪律
病人，不接电话，发现一次违反扣2
分，病人出现情况找不到人扣5分，
出现接电话扣2分/人次
10、、麻未专人或未加锁扣10分，帐物不符合
醉药品10分，抢救药品不齐全扣2分，药品
管理及过期发现一次扣5分，并承担相应责
抢救管任。
理
11、医疗无专人管理扣5分，未经院领导同意
器械管借到院外扣10分/次，精密仪器保养
理
差发现一次扣2分/次
12、严格科室人员、手术人员、观看手术人员
无菌操未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进
作
手术室一人一次扣5分，未换鞋进手
术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一
人一次扣2分，未严格术前洗手、消
毒一人一次扣2分
13、消毒手术间做完未及时打扫一次扣2分，
管理
消毒每天至少一次，感染手术后立即
加强消毒2小时，未做到扣5分，未
记录扣2分/次，发现无过期手术包扣
10分
14、其他三基考核不合格，临时或指令性任务
内容
未按时保质完成扣10分
19/22
考核人：
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
考核时间：200年月日
防保科质量考核
考核内容考核标准
考核记录
1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；2、
医德医风
着装整洁，佩证上岗；3、环境
卫生、科室清洁、节约水电、
设备维护；4、科室协调，团结
协作；5、考勤出勤。以上1、
3、4项如有违反1人次扣5分，
违反2项1人次扣2分，考勤
以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次
2、科室人员无正当理由科室关门扣5分，
随时待班
重大疫情或突发公卫事件时，
加强处突演练，不能随时接受
指令性任务扣20分
3、预防接种按照计免规定，认真管理一、
二类疫苗，规范一、二类疫苗
接种工作。做好“五苗”单项
接种任务。坚持抓好消灭脊灰
工作。同时抓好AFP病例的监
测工作。开展正常预防接种，
工作完成不及时、开展不理想
扣5分
4、卫生执法食卫、医卫监督工作无记录扣
20/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
监督
3分/次，不能完成上级任务安
排扣10分/项
5、医政卫协加强村卫生室、乡村医生、个
工作
体医生的科学管理，不能正常
开展工作扣5分
6、传染病上及时规范上报传染病，迟报1
报及时
例扣3分，漏报1例扣10分
7、各种记录不定时检查各种日志、登记、
真实、完整记录，无记录扣5分/个，不完
整扣2分/个
8、严格执行私留、截取、不及时上交公款
财务制度，及扣20分
时上交各项
资金9、其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：考核时间：200年月日
收费室质量考核
考核内容考核标准
考核记录
1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；2、
医德医风
着装整洁，佩证上岗；3、环
境卫生、科室清洁、节约水
电、设备维护；4、科室协
调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1
21/22
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
人次扣5分，违反2项1人
次扣2分，考勤以院办考核
为准，抽查时该出勤而不在
岗者扣5分/人次
2、严格执行挪借公款1次扣5分，乱开
财务制度，无门诊住院票据扣2分/张，门
挪借公款、无诊、住院票据不写清病人姓
乱开票据
名1张扣0.2分，大小写不
符扣0.5分/张；帐页私自涂
改一处扣2分，
3、随备零钞，随时备好零钞，让病人到外
唱名收钱
面换钱1次扣2分，有病人
投诉1次扣3分；唱名收钱、
找钱，故意少找、不找零钱
扣1分/次，病人投诉1次扣
5分，
4、及时清理
记帐病人出院超过1个
住院记帐，无月未结帐，有滞帐扣2分/
滞涨
笔，扣相关科室及责任人1
分。（注：每月结束，及时清
点，对欠帐病人上报财务解
决，瞒或迟报责任谁记帐谁
负责，特殊欠帐病人除外。）
5、坚持及中现场查看递送清单，无相关
西药房对帐，人员签字扣收费人员1分/
及时上交，做次，预交现金及每日现金上
到日清月结交不及时扣2分/次，门诊住
院费用不能做到日清月结扣
10分。
6、“三基”考
每月参加科室及医院组
核及业务学织的各种学习、会议，“三基”
习
理论技能考试不合格扣5分
7、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间：200年月日
22/22
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