工伤申请书范文8篇 工伤申请书范文8篇工伤申请书篇1申请人:法定代表人：地址：请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。事实与理由：王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作下面是小编为大家整理的工伤申请书范文8篇 ,供大家参考。
工伤申请书范文8篇
工伤申请书
篇1申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XX
年
月
日
工伤申请书
篇2xx劳动能力鉴定委员会：
本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
x年x月x日
单位意见：xxx
工伤申请书
篇3申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤申请书
篇4个人工伤赔偿申请书
申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申请人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈
xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
申请人:xxx
二oox年xx月xx日
申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?
是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。
1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。
2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。
3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。
4、依据《社会保险法》
第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;
(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。
第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
工伤申请书
篇5申请人：
刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：420__(请自填)119700916XXXX，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话1364710XXXX。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡XX，任党总支书记、所长职务
联系电话：360514请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴
于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年
月
日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的"话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
工伤申请书
篇6申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。
联系电话136xxxx31.
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务
联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次
到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元
工伤申请书
篇申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20__(请自填)0元(12月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、(六)交通费用20xx元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX
共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
XXXX劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxx
xx年xx月xx日
工伤申请书
篇申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx
元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
【以下为推荐内容，可自行删改！】
【推荐一：《请假申请书汇总5篇》】
请假申请书
篇1尊敬______老师：
我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
教师意见：
请假人：___________
_______年____月_____日
请假申请书
篇2某领导：
因身体原因，医生建议需要休息一年，希望领导批准，谢谢。
请假人：某某某
某年某月某日
请假申请书
篇3尊敬的"老师：
由于本人需要外出见习，单位是_______________________________,主管姓名：____________,主管电话：________________。应单位要求本人要在单位见习，现特向学校请假，请假时间为20xx年XX月XX日——XX月XX日。在此，本人保证出外见习期间，遵守相关的法律法规和行为规范，注意人身安全，完成毕业论文、毕业设计等学习任务，如学校通知办理相关毕业手续等重要安排，保证及时回校处理，同时已将请假外出见习之事告知家长并征求家长的同意。特附上工作单位盖章的接收证明。
恳请老师批准！
此致
敬礼
本人签名：
请假申请书
篇4尊敬的公司领导：
您好！
本人XXX因考研的需要，现请假10天，请假时间为20xx年5月20日（周一）——20xx年5月29日（周三），20xx年5月30日（周四）正常上班。
望领导批准！
谢谢！
申请人：XXX日期：20xx年X月X日
请假申请书
篇5尊敬的领导：
我定于______年____月____日在老家举办婚礼，由于婚期将近，且老家离主
城较远，结婚的很多事情我也没有怎么准备，都是年迈的父母在老家操持，父母催得特别紧，所以特向单位申请请假____天，以早日回到家中完成结婚这一人生大事，望领导予以批准为谢!
申请人：综合业务部______
____年__月__日
【推荐二：《住校申请书集合5篇》】
住校申请书
篇1学生姓名XXX性别X族别X出生年月XXX.X.X班级XXXX家庭住址XXXXXXXXXX家长姓名XXX联系电话XXXXXXXXXX
我自愿申请到堰塘中学学生宿舍住宿，遵守宿舍管理的一切规章制度，听从宿管老师的分工安排，尊敬师长，不在宿舍内外大小便，不攀爬窗户、阳台、扶梯、水塔;不从窗户往外倒脏水、扔垃圾，不带管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品进入宿舍;不私自拆接宿舍内的电器，不私自安接电路和使用电器。
入住以后，讲究卫生，随时保持宿舍内清洁，并定期对走廊、过道、楼梯、洗漱间进行清理和打扫，定期擦试门窗、玻璃等。并且随时注意不出安全事故。
进宿舍，爱护公共财物，损坏照价赔偿，并保管好自己的财物，财物被盗自己负责。
住校期间，如果不遵守纪律，不按时作息，出现任何不安全事故，均由本人负责。
住校学生如有既往病史的，要自备应急药品，否则出现意外，自己负责。
如违反学校管理的有关规章制度，则自己搬出学校宿舍，另找住处。
以上各条，如学生本人和家长无意见，则签字后方可入住。
学生本人签字：
学生家长签字：
二0一0年九月一日
住校申请书
篇2尊敬的领导：
我叫xx，是xx班的学生，现住xxx寝室。
我家住xxxxxxx。经父母同意（家里联系电话xxx），特申请暑假留校。
自己从小生在农村，长在农村，虽参加过各种体力劳动，却对一些社会实践活动缺乏接触。在正常教学期间，由于学业任务繁重，无法分身去搞一些力所能及的社会实践，而假期则为我们提供了充足的时间和充裕的实践机会。这不仅使我们的假期生活更丰富多彩，而且也为我们努力提高自身的素质，实践自己的工作能力提供了广阔的天地。
同时，由于家庭经济原因，假期留校也可以通过校内勤工助学或其他工作挣一点钱，略减家庭负担。
在留校期间，我会认真遵守各项规章制度，积极参加集体活动，在不耽误学习的情况下，做一些勤工助学工作，保证假期生活的安全与快乐。
特此申请！
此致。
敬礼！
申请人：xx
20xx年x月xx日
住校申请书
篇3为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，学院原则上不允许学生校外住宿。鉴于部分学生(家长)的迫切要求，根据《普通高等学校学生管理规定》、《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及学院的有关规定签订如下管理协议。
1、学生要求在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。
2、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。
3、凡在校外住宿学生，家长应切实负担起在住宿期间的`安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由
家长和学生负责。
4、家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校，严禁超载，发现有类似问题及时举报交管部门，在上学过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责。
5、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜，学校应给与全力支持与配合。
6、寄宿生要按时回家，不准随意串宿或不向家长讲明原因不归宿，不准流连网吧、台球厅等场所。
7、在校期间无特别情况原因学生不得离开学校，有特需情况下离开需向班主任请假并通知其家长，经同意后方可离开。
8、学校应保持与家长联系告知其在校发生的情况，以便于即使处理。
9、每天坚持到学校参加上自习课，有其他情况不能参加应告知其原因。
有效期从
年
月
日至
年
月
日。
本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存。
甲方学校(盖章)
年
月
日
乙方：学生本人(签名)：
所在班级
家
长(签名)：
家长联系电话：
年
月
日
住校申请书
篇4尊敬的校领导：
本人因为身体不好，在学校住宿一是影响其他同学，二是得不到家人良好的照顾，因此想申请回家住宿，这样既能调养好自己的身体，也可以不影响其他同学的学习，自己身体好了学习成绩才有可能提高。在家居住期间，从家里到学校的路途中的所有安全问题本人自行负责，不需学校承担任何责任(既在校外的安全问题本人自负)。
特此申请，望批准为盼!
此致
敬礼
申请人：XXX
时间：XXXX年XX月XX日
住校申请书
篇5尊敬的老师：
您好！我叫XXX，是高一三班的学生，由于我家比较近，距离学校几分钟路程，而且家中有特殊情况，特申请不在学校宿舍住宿，不在校期间发生一切安全问题与学校无关。
此致
敬礼！
学生：XXX
XXXX年XX月XX日
【推荐三：《入户申请书汇总五篇》】
入户申请书
篇1尊敬的领导：
本人XXX，性别X，X族，政治面貌XXXX，身份证号码XXXXXXXXXXX，未婚/已婚，户籍所在地XXX省XX市。本人于年月日毕业于XXXX学校/XXX专业，并取得学位集体户口落户申请书申请书。自年月至今在公司XXX部门工作，工号XXXX。
为了今后工作及生活等方便，准备长期在XXXX市居住，特申请把户口从XXX省XX市迁至公司集体户口。特此申请，望领导审核批准。
此致
敬礼!
申请人：yjbys
20xx年xx月xx日
入户申请书
篇2户口迁移：需要准备的材料：
1、身份证（二代证，如果没有办理就须同时在户籍办理办理）
2、二代证身份证相片2张
3、如果是集体户口要提供单位同意迁出的证明。
4、房产证或者（按揭合同和首期供房银行划帐发票）原件和复印件。
5、原来的户口本
办理户口迁移的`手续如下：
第一步：向迁入地派出所提出申请
第二步：迁入地派出所同意迁入
第三步；向现户口所在地派出所提出迁出申请
第四步：户口所在地派出所开户籍证明
第五步：持户籍证明和相关证明材料（你的理由）前往迁入地的市级公安局户政科申请迁入
第六步：户政科签发《准迁证》
第七步：持《准迁证》回户口所在地派出所办理迁出并开迁移证
第八步；持迁移证、身份证去迁入地派出所入户
范文
XX省XX市公安局：
本人XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXXXXXXX，常住户口地址：XXX省XXX市XX街XX号XX号楼XX单元XXX户，我于XXXX年XX月XX日与XX省XX市XX区居民XX（男，XXXX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXXXXXXX，常住户口地址：XX省XX市XXX区XXXX街XXX号）登记结婚，结婚后双方都在XX市生活，为方便生活，特申请将XX户口由XX省XX市迁入我户所在地XXXX市XX街派出所，请批准。
特此申请。
致此
敬礼
申请人：XX
xx年x月x日
入户申请书
篇3XX派出所：
本人：***，男，19**年*月*日出生，19**年*月参加工作，于20xx年*月从****单位退休，户口所在地：****，系非农业户口。身份证号：****。
妻子：***，女，19**年*月*日出生，19**年*月参加工作，于200*年*月从****单位退休，户口所在地：****，系非农业户口。身份证号：****。
我们于19**年*月*日结婚原配夫妻。共生育一个子女。
女儿：**，女，19**年*月*日出生；工作单位：****；户口所在地：****。非农业户口。身份证号：****。19**年*月因高考上学，户口转入北京市，20xx年因工作派遣，户口转入****集体户，20xx年*月迁入现址。
因身边无子女，生活有困难，申请投靠女儿**入户，以便互相照顾。
入户申请书
篇4尊敬的市（县）供电局领导：
我是xxx社区居委会居民，现在一家x人。因我家在xxx路建房居住。因为没有电，生活上不方便。用别人家的电，电表、线路负荷重，容易发生事故，很不安全。为方便生活和用电安全，我们特意向领导提出申请，申请安装电表，接电入户（接220V照明电，功率为5000W）。安装地址：xxx镇xxx路xxx号。
望领导批准！
此致
敬礼！
申请人:xx
入户申请书
篇5某市公安局：
我叫XXX,性别XXX,出生日期XXXXXXXX,户口所在地XXXX省XXX市XXX办事
处(镇)XXXX村，现住址XXXX省XXX市XXX办事处(镇)XXXX村。根据鲁公户[20xx]61号《山东省公安厅户政管理处关于印发〈户口管理业务有关问题解答〉(续)的通知》第23条，本人XXXXXXXXXXXXXXXX，符合办理条件，特申请XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX请予以批准。
同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假的证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
此致
敬礼！
申请人：xxx20xx年xx月xx日
