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2023年劳动工伤事故争议仲裁申请书,菁华1篇

时间:2023-01-25 10:00:06 公文范文 来源:网友投稿

劳动工伤事故争议仲裁申请书1申请人:联系电话:被申请人:单位地址:法定代表人:联系电话:公司负责人:证明人:住址:职务:申请事项1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节下面是小编为大家整理的2023年劳动工伤事故争议仲裁申请书,菁华1篇,供大家参考。

2023年劳动工伤事故争议仲裁申请书,菁华1篇

劳动工伤事故争议仲裁申请书1

申请人:

联系电话:

被申请人:

单位地址:

法定代表人:

联系电话:

公司负责人:

证明人:

住址:

职务:

申请事项

1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理费用____元。

4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资____元)。

5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人_______,现年____岁,__,___族,职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在_______总厂和_______与_____分厂,以及______厂。日工资标准_____元/天,吃住由_____负责。

____年___月_____日上午___时左右,本人在_______总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与_____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

______市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:_________

_____年___月___日

附件:

1、申请人身份证

2、被申请人公司营业执照

3、被申请人公司企业代码证

4、证人证明书

5、申请人伤残鉴定书

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