学校食堂食品安全月度自查表（18篇）学校食堂食品安全月度自查表 学校食堂食品安全自查表学校名称:(盖章)学校食堂食品安全月度自查表 幼儿园食堂食品安全月度自查表 检查项目 检查内容 是否 下面是小编为大家整理的学校食堂食品安全月度自查表（18篇）,供大家参考。
篇一：学校食堂食品安全月度自查表
学校食堂食品安全自查表学校名称:(盖章)
篇二：学校食堂食品安全月度自查表
幼儿园食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是否
建立了以园长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管理情况有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康管理情从业人员具有有效的健康合格证
况
有“五病”调离记录,未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落实情况不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗消毒情餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
况
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开,预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备,加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添加剂符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
加工场所是否清洁卫生
环境卫生情
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
况
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
况
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
(根据实际情况自行添加检查情
况)
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
注：1、此表为学校用表.2、选择“否"项的应在“存在问题"栏里对问题予以详细说明。
检查时间：检查人（签字）：
篇三：学校食堂食品安全月度自查表
幼儿园食堂食品安全月度自查表格
幼儿园食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
建立了以园长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运转优异
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员拥有有效的健康合格证管理情况有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有睁开食品安全知识和技术培训的相关资料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采买食品及原料、食品增加剂及相关产品有查收和进货台账
索证索票落
不采买、储蓄和使用国家禁止使用或本源不明的食品及原料、食品增加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、冲洗消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
冲刷餐饮具消毒卫生干净，吻合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员可否掌握基本消毒知识没有使用高出保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交织感染理情况有能够正常运转的专用留样设施，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质吻合卫生要求（标准）
食品添加剂情况
环境卫生情况
吻合专店采买、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
可是法增加非食用物质和滥用食品增加剂行为，不购买、储藏、使用亚硝酸盐加工场所可否干净卫生就餐场所可否干净卫生，环境优异有除掉老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防范措施
原料储藏原料储藏吻合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象原料、情况半成品和成品分开存放，且区分表记明显
（依照实质情况自行增加检查情况）
前一次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
注：1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
1/1
是否
篇四：学校食堂食品安全月度自查表
附件1。
学校食堂食品安全专项整治自查表
食堂名称：
食堂地址：
食堂类型：□大学
□高职高专□中学
□小学
□幼儿园
负责人：
联系电话：
检查项目
检查内容
是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制
结果整改期限
组织制度
是否有食品安全管理机构并配备专职或兼职食堂食品安全管理人员是否落实了食品安全责任制度,明确各岗位、环节从业人员的责任
建设
是否定期检查食品安全并有记录
对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查,督促承包人落实各项管理制度有无餐饮服务许可证
许可证实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题
食堂环境
食堂环境是否定期清洁和保持良好是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施是否具有足够的通风和排烟装置
是否建立了从业人员健康管理制度和健康档案
健康管理
落实索证
从业人员是否取得健康合格证明
健康合格证明是否在有效期内
从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时将其调整工作岗位学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否验收并具有进货台账库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要求
索票制度
是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要
清洗消毒
是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识
餐饮具消毒效果是否符合相关要求
贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁
是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品情况
食品加工制作管理
运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食品原料清洗是否彻底，生熟是否分开,是否存在交叉污染四季豆、豆浆等是否烧熟煮透是否按规定留样,是否具有留样设备，留样设备是否正常运转
存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热
食品添加剂使用是否符合相关标准,是否达到专店采购、专柜存放、专人
使用食负责、专用工具、专用台账要求品添加
剂情况
自查人员：
检查时间：
年
月日
附件2。
学校食堂食品安全专项整治监督检查表
食堂名称:食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
地址：
负责人
联系电话:
检查项目
检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制
有健全的学校食品安全管理组织机构
食品有专职食品安全管理人员
安全明确各岗位、环节从业人员的责任
管理开展经常性检查
制定学校对外承包食堂准入要求
将保证食品安全作为承包合同的重要内容
督促承包人落实食品安全责任
许可许可证在有效期
情况未超出许可经营范围
食堂环境
没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为定期清洁,环境保持良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施具有足够的通风和排烟装置与厕所等污染源的距离在规定范围内
健康管理及培训
建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的体检合格证上岗未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
落实索证索票制度
清洗消毒
食品加工制作管理
开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握基本知识有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期配备了有效消毒设施消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求设立专用餐具保洁设施(柜）没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为
生熟食品未存在交叉污染
加工制作的食品能够做到烧熟煮透
按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热水质符合卫生要求（标准)
使用食品添加剂
食品添加剂使用符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
检查人员：
检查时间：
年
月日
附件3.
学校食堂食品安全专项整治自查统计表
上报单位(盖章）:
本辖区食堂总数
本辖区食堂自查
总数
本辖区食堂从业人员总数
实行量化分级管理食堂总数
开展相关培训食堂
总数
整改效果明显食堂
总数
未取得许可证食堂总数
大学食堂未
承承
包包
数数
高职高专食堂
未承
承包
包数
数
报表日期：年
月日
中学食堂
小学食堂
幼儿园食堂
未
未
未
承
送承
送承
承
承
承
包
餐包
餐包
包
包
包
数
数数
数数
数
数
数
附件4.
学校食堂食品安全专项整治监督检查统计表
上报单位（盖章):
报表日期：年月日
监管部门监督监管部门开展参加培训食堂参加培训的食堂责令整改食受到其他行政新核发餐饮服食品安全示范食堂食品抽检食品抽检总合
检查出动人数培训次数
负责人人数
从业人员人数
堂数量
处罚食堂数量务许可证数量食堂创建数量次数
格率
篇五：学校食堂食品安全月度自查表
附件1.
学校食堂食品平安专项整治自查表
食堂名称：食堂地址：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园负责人：联系：
检查工程
检查内容
结果整改期限
组织制度
是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品平安责任制
是否有食品平安治理机构并配备专职或兼职食堂食品平安治理人员是否落实了食品平安责任制度，明确各岗位、环节从业人员的责任
建设
是否认期检查食品平安并有记录
对外承包食堂是否制定准进要求，并把食品平安作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，鞭策承包人落实各项治理制度
许可证
有无餐饮效劳许可证
实际经营工程与许可范围是否相符，是否存在超范围经营咨询题
食堂环境
食堂环境是否认期清洁和维持良好
是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
是否具有足够的通风和排烟装置
是否建立了从业人员健康治理制度和健康档案
健康治理
从业人员是否取得健康合格证实
健康合格证实是否在有效期内从事直截了当进口食品的工作人员患有有碍食品平安疾病时，是否及时将其调整工作岗位
落实索证索票制度
学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否验收并具有进货台账
库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合治理要求
是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合，是否严格落实索证索票制度
食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要
清洗消毒
是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握全然消毒知识
餐饮具消毒效果是否符合相关要求
贮存食品原料的场所、设备是否维持清洁
是否有禁止存放有毒、有害物品及个人一辈子活物品情况
食品加工制作治理
运输食品原料的工具与设备设施是否维持清洁是否使用超期变质等碍事食品平安的可疑食品原料清洗是否完全，生熟是否分开，是否存在交叉污染四季豆、豆浆等是否烧熟煮透是否按留样，是否具有留样设备，留样设备是否正常运转
存放时刻超过2小时的食品食用前是否经充分加热
使用食食品添加剂使用是否符合相关标准，是否到达专店采购、专柜
品添加存放、专人负责、专用工具、专用台账要求剂情况
自查人员：检查时刻：年月日
附件2.
学校食堂食品平安专项整治监督检查表
食堂名称：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
地址：
负责人联系：
检查工程
检查内容
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品平安责任制
有健全的学校食品平安治理组织机构
食品有专职食品平安治理人员
平安明确各岗位、环节从业人员的责任
治理开展经常性检查
制定学校对外承包食堂准进要求
将保证食品平安作为承包合同的重要内容
鞭策承包人落实食品平安责任
许可许可证在有效期
情况未超出许可经营范围
食堂环境
没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为定期清洁,环境维持良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施具有足够的通风和排烟装置与厕所等污染源的距离在范围内
健康治理及培训
建立了从业人员健康治理档案从业人员具有有效的体检合格证上岗未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
落实索证索票制度
清洗消毒
开展食品平安知识和技能培训,从业人员掌握全然知识有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合，落实索证索票制度
原料贮存符合平安要求，库存食品未超过保质期配备了有效消毒设施消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握全然消毒知识餐饮具消毒符合相关要求
是否
食品加工制作治理
设立专用餐具保洁设施〔柜〕没有使用超期变质等碍事食品平安可疑食品的行为生熟食品未存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透按留样，有留样设备，留样设备正常运转存放时刻超过2小时的食品食用前通过充分加热水质符合卫生要求〔标准〕
使用食品添加剂
食品添加剂使用符合GB2760?食品添加剂使用卫生标准?到达专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
检查人员：检查时刻：年月日
附件3.
上报单位〔盖章〕:报表日期：年月日
学校食堂食品平安专项整治自查统计表
本辖区食堂总数
本辖区食堂自查
总数
本辖区食堂从业人员总数
实行量化分级治理食堂总数
开展相关培训食堂
总数
整改效果明显食堂
总数
未取得许可证食堂总数
大学食堂
高职高专食堂
未
未
承
承
承
承
包
包
包
包
数
数
数
数
中学食堂
小学食堂
幼儿园食堂
未
未
未
承
送承
送承
承
承
承
包
餐包
餐包
包
包
包
数
数数
数数
数
数
数
附件4.
学校食堂食品平安专项整治监督检查统计表
上报单位〔盖章〕:报表日期：年月日
监管部门监督监管部门开展参加培训食堂参加培训的食堂责令整改食受到其他行政新核发餐饮效食品平安示范食堂食品抽检食品抽检总合
检查出动人数培训次数
负责人人数
从业人员人数
堂数量
处分食堂数量劳许可证数量食堂创立数量次数
格率
篇六：学校食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病"调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁,符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施(柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻(冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样,做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
加工场所是否清洁卫生
环境
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
卫生情况
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
情况原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情
况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注:1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题"栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
篇七：学校食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责
任
食品安全管理情况有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁，符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
加工场所是否清洁卫生
环境
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
卫生情况
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
情况原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
篇八：学校食堂食品安全月度自查表
实用文档
附件1
学校食堂食品安全月度自查表
检查项目检查内容
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任有健全的食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康管理情况
建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的健康证明
未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗消毒情况
消毒池与其他水池分开使用餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉污染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
是否√√√
√
√√√√√√√√√√√√√√
食品添加符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
剂情况
√
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、储存、使用亚硝酸盐
√
环境卫生加工场所是否清洁卫生
情况
√
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
√
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
√
原料贮存
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品
情况
√
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
√
（根据实际由于学校无食堂，上面一些情况不存在
自行添加检
查情况）
上次检查问题整改情
发现问题
整改落实情况
况
存在问题
学校无食堂
注：1.各学校根据实际风险隐患情况，可在此基础上制订自查表。2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
2016年2月24日
检查人（签字）：
2实用文档
附件学校食堂食品安全季度检查表
地址：名称：检查时间：
检查项目
查内容检
联系电话：
负责人：
许可情况
食品安全管理情况
具有有效许可证超出许可经营范围建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的食品安全管理组织机构有专职食品安全管理人员
是否
健康管理情况
索证索票落实情况
清洗消毒情况
加工制作管理情况
食品添加剂情况
环境卫生情况
月度自查情况
应急体系上次检查问题整改情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康证明未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品配备了有效消毒设施
消毒池与其他水池未混用餐饮具消毒卫生清洁，符合要求设立专用餐具保洁设施（柜）没有使用超期变质食品原料等影响食品安全的行为
生熟食品未存在交叉污染按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转水质符合卫生要求（标准）达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无违法违规使用食品添加剂和非食用物质，以及储存、使用亚硝酸盐情况厨房是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生,环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施建立月度自查制度，并有月度自查记录
校长定期召开食品安全专题会议，并对食品安全情况进行检查
制定实际有效的食品安全突发事件应急处置预案
发现问题
整改落实情况
存在问题
备注：1.此表一式两份，一份学校留存，一份监管部门留存。
2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查人（签字）：
学校负责人（签字）：
3实用文档
附件学校食堂食品安全飞行检查表
负责人联系电话：名称：
地址：
□中学□小学□幼儿园类型：□大学□集体用餐配送单位□其他
检查项目
检查内容
许可情况食品安全管理情况
健康管理情况
索证索票落实情况
清洗消毒情况
加工制作管理情况
食品添加剂情况
环境卫生情况
月度自查
许可证在有效期未超出许可经营范围建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
落实季度检查制度，并检查到位对前期检查提出整改意见落实情况进行再检查有专职食品安全管理人员建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康证明未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品配备了有效消毒设施
消毒池与其他水池未混用餐饮具消毒卫生清洁，符合要求设立专用餐具保洁设施（柜）没有使用超期变质食品原料等影响食品安全的行为
生熟食品未存在交叉污染按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转水质符合卫生要求（标准）达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无违法违规使用食品添加剂和非食用物质，以及储存、使用亚硝酸盐情况厨房清洁卫生
就餐场所清洁卫生,环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施是否建立落实月度自查制度
是否
情况
应急体系存在问题
校长定期召开食品安全专题会议，并对食品安全情况进行检查制定实际有效的食品安全突发事件应急处置预案
备注：1.此表一式两份，一份学校留存，一份监管部门留存。2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
篇九：学校食堂食品安全月度自查表
幼儿园食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是否
建立了以园长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管理情况有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病"调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落实情况不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁，符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施(柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开,预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境卫生情况
加工场所是否清洁卫生就餐场所是否清洁卫生,环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求,库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象情况原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情
况)
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
注：1、此表为学校用表.2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字)：
篇十：学校食堂食品安全月度自查表
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学校食堂食品安全自查自纠表
学校名称：
食堂地址：
食堂类型：□高职高专
□中学
□小学
□幼儿园
食堂负责人：
联系电话：
专（兼）职食品安全管理人员
检查项目
检查内容
自查整改情况结果
是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全
责任制
是否有食品安全管理机构并配备专职或兼职食堂食品
安全管理人员
组织是否落实了食品安全责任制度，明确各岗位、环节从
制度业人员的责任
建设是否定期检查食品安全并有记录
许可证
对外托管食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为托管合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促托管人落实各项管理制度有无餐饮服务许可证
实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题食堂环境是否定期清洁和保持良好
食堂是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生环境条件的防护措施
是否具有足够的通风和排烟装置
是否建立了从业人员健康管理制度和健康档案
从业人员是否取得健康合格证明健康管理健康合格证明是否在有效期内
落实索证索票制度
从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时将其调整工作岗位，是否落实晨检制度学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否验收并具有进货台账库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要求是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
1/21/21/2
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食用油脂、乳制品、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要是否有餐饮具专用保洁设施
清洗消毒池是否与其他水池混用消毒
消毒人员是否掌握基本消毒知识
餐饮具消毒效果是否符合相关要求
贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁
是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品情况
运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁
食品加工制作管理
是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食品
原料清洗是否彻底，生熟是否分开，是否存在交叉污染四季豆、豆浆等是否烧熟煮透
是否按规定留样，是否具有留样设备，留样设备是否正常运转存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热
使用食食品添加剂使用是否符合相关标准，是否达到专店采品添加购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
剂情况
自查人员（签字）：
自查时间：年
专（兼）职食品安全管理人员（签字）：
食堂负责人（签字）：
学校校长（签字）：
月日
2/22/22/2
篇十一：学校食堂食品安全月度自查表
P> 检查项目检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁，符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境卫生情况
加工场所是否清洁卫生就餐场所是否清洁卫生，环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象情况原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情
况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
篇十二：学校食堂食品安全月度自查表
P> 青羊区快活幼儿园食堂食品出库登记表检查项目
检查内容
是否
建立了以园长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁，符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境卫生情况
加工场所是否清洁卫生就餐场所是否清洁卫生，环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没页有脚内“容三无”产品和QS标示不正常现象
情况
青羊区快活幼儿园食堂食品出库登记表
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情
况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现
其他问题
幼儿园食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
页脚内容
篇十三：学校食堂食品安全月度自查表
P> 检查项目检查内容结果整改期组织制度建设是否建立了以校长为对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为
承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促
承包人落实各项管理制度
许可证
有无餐饮服务许可证实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题
食堂环境是否定期清洁和保持良好
食堂是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生
环境条件的防护措施
是否具有足够的通风和排烟装置
是否建立了从业人员健康管理制度和健康档案
健康管理
从业人员是否取得健康合格证明健康合格证明是否在有效期内从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病
时，是否及时将其调整工作岗位
学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产
落实品是否验收并具有进货台账
索证库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要
索票求
制度是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食
品添加剂及食品相关产品
食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要清洗是否有餐饮具专用保洁设施消毒消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识餐饮具消毒效果是否符合相关要求贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品情况运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁食品是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食品加工原料清洗是否彻底，生熟是否分开，是否存在交叉污制作染管理四季豆、豆浆等是否烧熟煮透是否按规定留样，是否具有留样设备，留样设备是否正常运转存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热
使用食品添加剂使用是否符合相关标准，是否达到专店采食品购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求添加剂情况
自查人员：
检查时间：年月日
附件2.
学校食堂食品安全专项整治监督检查表
食堂名称：
食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
地址：
负责人
联系电话：
检查项目
检查内容
食品建立了以校长为
开展经常性检查
制定学校对外承包食堂准入要求
将保证食品安全作为承包合同的重要内容
督促承包人落实食品安全责任
许可许可证在有效期
情况未超出许可经营范围
没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为
定期清洁,环境保持良好
食堂环境
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施具有足够的通风和排烟装置
与厕所等污染源的距离在规定范围内
健康建立了从业人员健康管理档案管理从业人员具有有效的体检合格证上岗及培训未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识
落实索证索票制度
有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规
定，落实索证索票制度
原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期
配备了有效消毒设施
清洗消毒
消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求
设立专用餐具保洁设施（柜）
没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为
食品生熟食品未存在交叉污染加工加工制作的食品能够做到烧熟煮透制作按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转管理存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热
水质符合卫生要求（标准）
使用食品添加剂使用符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》食品达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账添加剂要求
检查人员：
检查时间：年月日
附件3.
学校食堂食品安全专项整治自查统计表
上
报
单
位
（
盖
章
）
:
报表日期：年月日
实
本
行开整
本辖
本
量展改
辖区
辖
化相效
幼
区食
未取
区
分关果
大高职
儿
食堂
得许
中学食小学食
食
级培明
学高专
园
堂从
可证
堂
堂
堂
管训显
食食堂
食
自业
食堂
总
理食食
堂
堂
查人
总数
数
食堂堂
总员
堂总总
数总
总数数
数
数
未未未
未
未
承承承送承送承
承承承
承
承
包包包餐包餐包
包包包
包
包
数数数数数数数
数数数
数
数
附件4.
上
报
单
位
（
盖
章
）
:
报表日期：年月日
监管监管参加参加培责令受到新核食品食堂食品
部门部门培训训的食整改其他发餐安全食品抽检
监督开展食堂堂从业食堂行政饮服示范抽检总合
检查培训负责人员人数量处罚务许食堂次数格率
出动次数人人数
食堂可证创建
人数
数
数量数量数量
篇二：幼儿园食堂食品安全检查表
检查项目检查内容
结整改时果限
环境是否定期清洁，并保持良好
是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及食堂环境
其孽生条件的防护措施
是否具有良好的通风、排烟设施
是否建立了从业人员健康管理制度
从业人员是否都取得健康合格证从业人员
从业人员健康合格证是否都在有效期内健康管理
从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整工作岗位
采购食品及原料、食品添加剂及相关产品是否进货查验、索证索票并具有采购记录台账
库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相关索票记录
要求
是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及相关产品
食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要是否有餐饮具专用保洁设施清洗消毒清洁池是否与其他水池混用清洁人员是否掌握基本消毒知识餐饮具消毒效果是否符合相关要求贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超过保持期限、腐败变质等影响食品安全食品加工的食品制作管理原料清洗是否彻底，加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染四季豆、豆浆等食品是否烧熟煮透是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样
存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热
检查时间：人员（签字）：
检查
篇三：学校食堂食品安全专项整治检查表
学校名称（盖章）：
食堂名称：
XX幼儿园
食堂地址：XX幼儿园
学校类型：□大学□高职高专□中学□小学√幼儿园
经营方式：√自主经营□外包经营□其他
学校校长（姓名）：
XX
学校食品安全分管领导：
XX
具休负责食品管理科（处）室：后勤处负责人：XX电话：XXXXXXXXX
食品安全管理员（现场核实有/无配备）：
XX电话：XXXXXXXXXXX
一、学校主体责任落实情况
检查
检查
检查
存在
要点
细则
方法
问题
有无《食品经营许可证》
无
《食品经营许可证》有效性（是否在有效期限内，
现场核实证
1、许可证经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经
无
件
营许可证是否一致）
《食品经营许可证》是否在醒目位置放置
无
学校食品安全实行校长（园长）负责制
查看文件、
2、制度建（例如：将学校食堂食品安全管理工作列为学校
无
音像等资料
设和主体工作年度计划并定期召开专题会议研究）
责任落实
建立健全食品安全管理制度和机构人员设置情查看文件资
无
况
料、现场查
检查要点
检查
检查
存在
细则
方法
问题
（结合学校实际制定食品安全管理制度，明确学看公示栏
校校长为
检查
检查
检查
存在
要点
细则
方法
问题
公示栏（在经营场所醒目位置公示食品经营许可
证、量化等级、承诺书、食品安全管理员、健康现场检查无
证及使用的食品添加剂、大宗食品原料来源等信公示栏
1、信息息。）
公示
现场重点
明厨亮灶（在公共就餐区域设置监控视频，实时
检查视频
公示加工操作关键过程或通过透明橱窗直接透视
无
监控运转
操作加工过程等形式）。
情况
有从业人员食品安全培训记录。
无
2、人员
现场检查
从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持
管理
台账记录无
个人卫生。
经营场所保持清洁、卫生，地面、墙壁、天花板
3、环境和门窗等洁净，排水沟渠畅通，垃圾和废弃物及
无
现场检查
卫生
时清理，无昆虫、鼠害。
是否有二次供水，用水符合生活饮用水卫生标准。
无
查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者
无
其他合格证明，留存复印件及发货票证并记录。抽取实物
4、原料
食品及食品原料贮存符合要求，分类分架、隔墙进行比对
控制
离地存放，定期检查并及时清理变质或超保质期核实
无
的食品。
食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分无
开。
清洗、消毒水池不得与其他用途水池混用。
无
制作食品的设施设备及加工工具、容器等有显著无
5、操作标识。
加工过食品加工、贮存、陈列及“三防”等设施设备运现场检查
无
程
转正常，并保持清洁。
有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。
无
食品留样符合规范（盛放容器宜用带盖易消毒不
锈钢容器，留样量125g以上，保存专用冰柜内48
无
小时）。
集中消毒餐具、饮具的采购符合要求。
无
6、餐饮具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，
无
具清洗并运转正常。
现场检查
消毒
餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、
无
消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。
7、餐厨
按要求处理废弃油脂和餐厨垃圾（收购协议和台
废弃物
现场检查无
账记录）。
处置
检查人员签名：XX
检查日期：20XX.3.19
附件2
校园周边“五毛食品”整治检查表
学校名称：XX县XX镇XX幼儿园地址：XX县XXXX村
校园周边被检查经营单位名称：
无
检查
检查
检查
要点
细则
方法
经营者持有的食品经营许可证合法有效，
1、经营资并摆放或悬挂在经营场所醒目位置。
现场核实
质
食品经营许可证载明的有关内容与实际证件
经营相符。
具有与经营的食品品种、数量相适应的场
2、经营条所、设备设施。
现场检查
件
经营场所环境整洁，与污染源保持规定的
距离。
严格落实索证索票、进货查验和采购记录
制度，进货渠道明确
食品按品种分区分类、隔墙离地摆放，并
3、经营规与非食品分开销售。
现场检查
范
按要求贮存食品，定期检查库存食品，及
时清理变质或者超过保质期的食品。
检查的食品感官性状是否正常，是否发霉
变质。
存在问题无无无无无无无无
食品外包装标签是否完整，是否存在“三
无”（无生产厂家、无生产地址、无生产
无
日期）、“五毛食品”现象
检查食品保质期，是否存在过期食品
无
销售散装食品，在散装食品的容器、外包
装上标明食品的名称、生产日期或者生产无
批号、保质期以及生产经营者名称、地址、
联系方式等内容。
贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设
备安全、无害，保持清洁，并符合保证食
无
4、储存和
品安全所需的温度、湿度等特殊要求。现场检查
运输
食品不得与有毒、有害物品一同贮存、运
无
输。
检查人员签名：XX
检查日期：20XX.
篇十四：学校食堂食品安全月度自查表
P> 附件1学校食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任有健全的食品安全管理组织机构并运行良好有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康管理情况
建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的健康证明未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗消毒情况
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管理情况
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉污染有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、储存、使用亚硝酸盐
环境卫生情况
加工场所是否清洁卫生就餐场所是否清洁卫生,环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情况
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际自行添加检
查情况）
由于学校无食堂，上面一些情况不存在
上次检查问题整改
情况
发现问题
整改落实情况
是否
√√√
√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
存在问题学校无食堂
注：1.各学校根据实际风险隐患情况，可在此基础上制订自查表。
2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
2016年2月24日
检查人（签字）：
附件2
学校食堂食品安全季度检查表
名称：负责人：检查项目
许可情况食品安全管理情况
健康管理情况
索证索票落实情况
清洗消毒情况
加工制作管理情况
食品添加剂情况
环境卫生情况
月度自查情况应急体系上次检查问题整改
情况
地址：
联系电话：
检查时间：
检查内容
具有有效许可证
超出许可经营范围
建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的食品安全管理组织机构
有专职食品安全管理人员
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康证明
未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品
配备了有效消毒设施
消毒池与其他水池未混用
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设立专用餐具保洁设施（柜）
没有使用超期变质食品原料等影响食品安全的行为
生熟食品未存在交叉污染
按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转
水质符合卫生要求（标准）
达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无违法违规使用食品添加剂和非食用物质，以及储存、使用亚硝酸盐情况
厨房是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施建立月度自查制度，并有月度自查记录
校长定期召开食品安全专题会议，并对食品安全情况进行检查
制定实际有效的食品安全突发事件应急处置预案
发现问题
整改落实情况
存在问题
备注：1.此表一式两份，一份学校留存，一份监管部门留存。2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查人（签字）：
学校负责人（签字）：
是否
附件3
学校食堂食品安全飞行检查表
名称：
地址：
负责人联系电话：
类型：□大学□中学□小学□幼儿园□集体用餐配送单位□其他
检查项目
检查内容
是否
许可情况
食品安全管理情况
健康管理情况
索证索票落实情况
清洗消毒情况
加工制作管理情况
食品添加剂情况
环境卫生情况月度自查情况应急体系
许可证在有效期未超出许可经营范围建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任落实季度检查制度，并检查到位对前期检查提出整改意见落实情况进行再检查有专职食品安全管理人员建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的健康证明未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品配备了有效消毒设施消毒池与其他水池未混用餐饮具消毒卫生清洁，符合要求设立专用餐具保洁设施（柜）没有使用超期变质食品原料等影响食品安全的行为生熟食品未存在交叉污染按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转水质符合卫生要求（标准）达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求无违法违规使用食品添加剂和非食用物质，以及储存、使用亚硝酸盐情况厨房清洁卫生就餐场所清洁卫生,环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施是否建立落实月度自查制度校长定期召开食品安全专题会议，并对食品安全情况进行检查制定实际有效的食品安全突发事件应急处置预案
存在问题
备注：1.此表一式两份，一份学校留存，一份监管部门留存。2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
篇十五：学校食堂食品安全月度自查表
P> 附件1。学校食堂食品安全专项整治自查表
食堂名称:
食堂地址：
食堂类型：负责人：
□大学
□高职高专
□中学
□小学
联系电话:
□幼儿园
检查项目
检查内容
是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制
结果整改期限
组织制度
是否有食品安全管理机构并配备专职或兼职食堂食品安全管理人员是否落实了食品安全责任制度，明确各岗位、环节从业人员的责任
建设
是否定期检查食品安全并有记录
对外承包食堂是否制定准入要求,并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项管理制度有无餐饮服务许可证
许可证
实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题
食堂环境
食堂环境是否定期清洁和保持良好是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施是否具有足够的通风和排烟装置
是否建立了从业人员健康管理制度和健康档案
健康管理
落实
从业人员是否取得健康合格证明
健康合格证明是否在有效期内
从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时将其调整工作岗位学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否验收并具有进货台账
索证索票制度
库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要求
是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定,是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要
清洗消毒
是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识
餐饮具消毒效果是否符合相关要求
贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁
是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品情况
食品加工制作管理
运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食品原料清洗是否彻底，生熟是否分开,是否存在交叉污染四季豆、豆浆等是否烧熟煮透是否按规定留样，是否具有留样设备,留样设备是否正常运转
存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热
食品添加剂使用是否符合相关标准，是否达到专店采购、专柜存放、专人
使用食负责、专用工具、专用台账要求品添加剂情况
自查人员：
检查时间：
年
月日
附件2.
学校食堂食品安全专项整治监督检查表
食堂名称:食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
地址：
负责人
联系电话：
检查项目
检查内容
食品建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制
安全有健全的学校食品安全管理组织机构
是否
管理
许可情况
食堂环境
健康管理及培训
落实索证索票制度
清洗消毒
食品加工制作管理
有专职食品安全管理人员明确各岗位、环节从业人员的责任开展经常性检查制定学校对外承包食堂准入要求将保证食品安全作为承包合同的重要内容督促承包人落实食品安全责任许可证在有效期未超出许可经营范围没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为定期清洁,环境保持良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施具有足够的通风和排烟装置与厕所等污染源的距离在规定范围内建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的体检合格证上岗未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期配备了有效消毒设施消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求设立专用餐具保洁设施（柜)没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为生熟食品未存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热水质符合卫生要求（标准)
使用食品添加剂
食品添加剂使用符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
检查人员：
检查时间：
年
月日
附件3.
上报单位（盖章）:
学校食堂食品安全专项整治自查统计表
报表日期：年
月日
本辖区食堂总数
本辖区食堂自查
总数
本辖区食堂从业人员总数
实行量化分级管理食堂总数
开展相关培训食堂
总数
整改效果明显食堂
总数
未取得许可证食堂总数
大学食堂
高职高专食堂
未
未
承
承
承
承
包
包
包
包
数
数
数
数
中学食堂
小学食堂
幼儿园食堂
未
未
未
承
送承
送承
承
承
承
包
餐包
餐包
包
包
包
数
数数
数数
数
数
数
附件4.上报单位（盖章）:
学校食堂食品安全专项整治监督检查统计表
报表日期：年月日
监管部门监督监管部门开展参加培训食堂参加培训的食堂责令整改食受到其他行政新核发餐饮服食品安全示范食堂食品抽检食品抽检总合
检查出动人数培训次数
负责人人数
从业人员人数
堂数量
处罚食堂数量务许可证数量食堂创建数量次数
格率
篇十六：学校食堂食品安全月度自查表
P> 附件1.学校食堂食品安全专项整治自查表
食堂名称：
食堂地址：
食堂类型：□大学
□高职高专
□中学
□
小学
□幼儿园
负责人：
联系：
检查项目
检查内容
结整改期果限
是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂
食品安全责任制
是否有食品安全管理机构并配备专职或兼职
组织制度建设
食堂食品安全管理人员是否落实了食品安全责任制度，明确各岗位、环节从业人员的责任是否定期检查食品安全并有记录
对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品
安全作为承包合同的重要内容，是否切实加
强监督检查，督促承包人落实各项管理制度
许可证
有无餐饮服务许可证实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题
食堂食堂环境是否定期清洁与保持良好
第1页
环境是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇与其他有害昆
虫及孳生条件的防护措施
是否具有足够的通风与排烟装置
是否建立了从业人员健康管理制度与健康档
案
健康从业人员是否取得健康合格证明
管理健康合格证明是否在有效期内
从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品
安全疾病时，是否及时将其调整工作岗位
学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食
品相关产品是否验收并具有进货台账
落实索证索票制度
库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要求是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒与筷子的
进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证
索票制度
食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满
清洗足实际需要
消毒是否有餐饮具专用保洁设施
消毒池是否与其他水池混用
第2页
消毒人员是否掌握基本消毒知识
餐饮具消毒效果是否符合相关要求
贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁
是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活
物品情况
运输食品原料的工具与设备设施是否保持清
洁
食品是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食
加工品
制作原料清洗是否彻底，生熟是否分开，是否存
管理在交叉污染
四季豆、豆浆等是否烧熟煮透
是否按规定留样，是否具有留样设备，留样
设备是否正常运转
存放时间超过2小时的食品食用前是否经充
分加热
使用食品添加剂使用是否符合相关标准，是否达
食品到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工
添加具、专用台账要求
剂情
况自查人员：
检查时间：年
第3页
月日
附件2.
学校食堂食品安全专项整治监督检查表食堂名称：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学儿园
□幼
地址：
负责人
联系：
检查项目
检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全
责任制
有健全的学校食品安全管理组织机构
食品安全管理
有专职食品安全管理人员明确各岗位、环节从业人员的责任开展经常性检查
制定学校对外承包食堂准入要求
将保证食品安全作为承包合同的重要内容
督促承包人落实食品安全责任
许可情况
许可证在有效期未超出许可经营范围没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可
证的行为
食堂环境
定期清洁,环境保持良好
第4页
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇与其他有害昆虫及孳生
条件的防护措施
具有足够的通风与排烟装置
与厕所等污染源的距离在规定范围内
建立了从业人员健康管理档案
健康管理及培
训
从业人员具有有效的体检合格证上岗未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识与技能培训,从业人员掌握基
本知识
有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关
产品的验收与进货台账
落实索证索票制度
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒与筷子的进货
渠道符合规定，落实索证索票制度
原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期
配备了有效消毒设施
清洗消毒
消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求
设立专用餐具保洁设施（柜）
食品没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行
第5页
加工为
制作生熟食品未存在交叉污染
管理加工制作的食品能够做到烧熟煮透
按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转
存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热
水质符合卫生要求（标准）
食品添加剂使用符合GB2760《食品添加剂使用
使用食品添加
剂
卫生标准》达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、
专用台账要求
检查人员：月日
检查时间：年
第6页
附件3.
上报单位（盖章）:月日
学校食堂食品安全专项整治自查统计表
报表日期：年
本辖区食堂总数
本辖区食堂自查总数
本辖实行区食量化堂从分级业人管理员总食堂
数总数
开展相关培训食堂总数
整改效果明显食堂总数
未取得许可证食堂总数
大学食堂
高职高专中学食堂
食堂
小学食堂
幼儿园食堂
承未承未承未送承未送承未包承包承包承餐包承餐包承数包数包数包数数包数数包
第7页
数
数
数
数
数
附件4.
上报单位（盖章）:年月日
学校食堂食品安全专项整治监督检查统计表
报表日期：
监管部门监管部门参加培训参加培训责令整受到其他新核发餐食品安全食堂食品食品抽检
监督检查开展培训食堂负责的食堂从改食堂行政处罚饮服务许示范食堂抽检次数总合格率
出动人数次数
人人数业人员人数量食堂数量可证数量创建数量
数
第8页
第9页
篇十七：学校食堂食品安全月度自查表
P> ——学校食堂食品安全自查表单位名称：
地址：
法定代表人（或）业主姓名：
电话：
食品卫生许可证号：＿＿＿＿＿＿＿＿食品生产经营方式和范围：
自查时间：年月日时分
检查内容
(一)卫生许可管理
(二)人员卫生管理
检查项目
符
合
(1)持有有效食品卫生许可证，并按照核
定的经营范围、方式加工供应食品★
(2)食品卫生许可证和监督公示牌悬挂或摆放于食堂醒目处(3)从业人员身体健康并持有效健康证，
重点从业人员持培训合格证上岗★
(4)从业人员穿戴清洁的工作衣帽上岗操作，个人卫生符合卫生要求(5)墙壁、天花板、门窗保持清洁，无蜘
(三)场所环境卫生
蛛网、霉斑及明显积垢★
(6)地面平整，无积水和油污，排水沟通畅(7)垃圾桶加盖并外观清洁
不符合备注
(四)设施设备卫生
(8)操作台、冰箱表面、脱排油烟机等加工设施设备与加工用具无明显积垢，保
持清洁和存放整齐★(9)有防蝇防尘设施并能有效使用
(五)食品原料卫生
(10)按规定索取食品原料证件和有效购货凭证，并做好台帐记录(11)不采购经营国家及本市禁止生产经营的食品及原料，定型包装食品不超过
检查内容
检查项目
符
合
保质期★(12)食品与非食品、有毒有害物品分开
储存★
(13)主副食品存放分别设置专用场所，并有机械通风设备(14)食品隔墙离地分类存放，标明进货日期(15)粗加工水池有标识，荤素食品分类清洗(16)肉类、水产、蔬菜原料分台操作
不符合备注
(六)加工操作卫生
(17)原料、半成品、成品分开存放，防止交叉污染措施★(18)生熟容器、工用具有明显区分标志，
不混用★
(19)食品烧熟煮透，储存设施设备正常
运转，储存温度和时间符合要求★
(20)更衣、洗手消毒设施、空气消毒设施、空调设施、冷藏设施等正常运转，
（七）专间操作卫生
温度控制在25℃以下（备餐间除外）★
(21)专人加工制作，非备餐间人员不得擅自进入专间(22)备餐间内不得存放非直接入口食品、未经清洗处理的水果蔬菜、杂物等(23)学校食堂食品留样符合要求
(八)餐具消毒卫生
(24)餐具清洗水池与粗加工水池分开，消毒符合卫生要求★(25)消毒后的餐具存放在专用保洁柜内
（九）其他
（26）参加培训人数：
人
检查内容
检查项目
符不符合备注合
（27）清理上学期剩余原料：共清理食品品种数
，不符合
要求品种数，计公斤，销毁数公斤。
注：1、带★项目为关键项目。2、第（九）项不作评价。
评价结论关键项目不符合（项）
良好
0
0
评价标准一般
1
一般项目不符合（项）
≤23-5≤2
0
≥6
较差
1
≥3
检查结果
≥2
任意项
关键项目不符合（）项，一般项目不符合（）项
评价结论(划“√”)：总分(1)良好、(2)一般、(3)较差
自查单位：
年月日
篇十八：学校食堂食品安全月度自查表
P> ……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………检查项目
检查内容
是否
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康从业人员具有有效的健康合格证管理情况有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗餐饮具消毒卫生清洁，符合要求消毒情况设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染理情况有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求加剂情况无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境加工场所是否清洁卫生卫生情况就餐场所是否清洁卫生，环境良好
1/21/21/2
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有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象情况原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情
况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：
检查人（签字）：
2/22/22/2
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